病理生理学第十二章弥散性血管内凝血

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1、,第十一章,弥散性血管内凝血,第十二章,(disseminated intravascular coagulation,DIC),P191 (P179-190自学),第一节 DIC 概 述,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生,DIC命名演变,去纤维蛋白综合征 低纤维蛋白原血症 无纤维蛋白原血症 消耗性凝血病 继发性纤维蛋白溶解症 血管内凝血合并纤维蛋白溶解综合征凝血活酶中毒症 弥散性血管内血栓形成,消耗性血栓出血性疾患,弥散性血管内凝血(DIC),DIC概念:,2.主要形态学变化：微血栓形成,3.表现：出血， 休克，器官功能障碍， 贫血,1.DIC的特征 ：凝血功能失常,DIC的分

2、期 （P194）,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗， 纤溶系统激活，出血 继发性纤溶亢进期: 纤溶酶增多，FDP形成 出血加重,Fibrinogen degradation products 强大抗凝,1.按发生速度： 急性： 亚急性： 慢性：,DIC的分型:,代偿型 失代偿型 过度代偿型,2. 按代偿情况,凝血因子 血小板 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急,重 慢性，恢复期 症状 不明显 典型 不明显,DIC的病因: （P191）,胎盘 中药：紫河车,一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝

3、血酶（IIa）,纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,PL ,a,PL ,a,S K,PK,HMWK,内凝系统,外凝系统,（传统通路）,（选择通路）,血液凝固机制,Ca 2+,1.体液抗凝 AT-III、肝素 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC） 组织因子途径抑制物（TFPI）,（二）抗凝血过程,凝血酶原,凝血酶,蛋白S,a, a失活,蛋白C活化,蛋白C,TM-PC：(p183),2.细胞抗凝 单核吞噬细胞系统吞噬作用,3.纤维蛋白溶解过程,纤溶酶原激活物形成,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,4、血管内皮细胞,(p187),一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,凝血酶原激活物

4、的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,二.DIC的发病机制,（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统,组织损伤: 脑、肺等TF丰富 产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富） 癌细胞:生成释放TF类物质 感染性疾病:内毒素、外毒素、IL-1,TNF 内皮细胞TF表达,不同脏器组织因子的活性,组织,TF（U/mg）,肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺 50 胎盘 2000,（二）血管内皮细胞损伤, 使凝血、抗凝调控失调,受损的内皮细胞表面,正常内皮细胞（电镜扫描）,缺氧 酸中毒 内毒素 抗原-抗体复合物,血管内皮细胞损伤以后,（三）血细胞大量破坏，

5、血小板被激活,1.红细胞损伤 原因：血型不符输血、免疫性溶血 机制： 红细胞损伤 ADP释出 血小板激活 血小板 黏附聚集 红细胞膜磷脂释出 凝血因子浓缩 凝血酶生成,2.白细胞损伤或激活,原因：内毒素刺激，白血病治疗,机制：释放组织因子，启动外凝系统,例：急性早幼粒细胞性白血病,3.血小板激活 原因：内毒素、免疫复合物、内皮损伤 机制：激活、粘附、聚集,凝血酶,凝血酶原,（四）促凝物质入血,DIC发病机制小结,一.单核吞噬细胞系统功能受损,全身性Shwartzman反应：,i.v内毒素 24h i.v内毒素DIC,（单核吞噬细胞系统功能被封闭）,二. 肝功能严重障碍,全身80%的巨噬细胞在肝

6、脏（Kupffer细胞）！,三血液高凝状态,妊娠,酸中毒,血液凝固性增高,四.微循环障碍,四.微循环障碍,休克晚期微循环,休克晚期微循环,四.微循环障碍,四.微循环障碍,3、微循环障碍,肝肾灌流不足,清除凝血及纤溶产物能力,2、缺血,组织缺氧、酸中毒,组织损伤 血管内皮损伤,1、淤血,血流缓慢,血液淤积,血细胞聚集,微血栓,用药不当： 6-氨基己酸、PAMBA大量使用,五、其它,抑制纤溶系统,出血,血栓,DIC患者出血部位分布（%） 部位 百分率（%） 部位 百分率（%） 皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24 胃肠道出血 50 粘膜出血 20 伤口面出血 46 阴道出血 10 血尿 32 鼻出血

7、 9 血肿 26 眼底出血 7,一.凝血功能障碍出血 （最早、最常见）,一.凝血功能障碍出血,腹主动脉瘤手术后,DIC出血：,DIC出血：,DIC出血：,一.凝血功能障碍出血,一.凝血功能障碍出血,机制： 1.凝血物质被消耗 2.继发纤溶系统激活 3.FDP形成,FDP形成：,Fbg A , B , X Fbn X,Y, D , E,二聚体,多聚体,D Y,D E,FDP检测:,3P 试验（血浆鱼精蛋白副凝试验） 正常：（-） DIC：（+） 意义：检查FDP（特别是X片段）的存在。 D-二聚体检查：纤维蛋白（Fbn）水解产生 反映继发性纤溶亢进指标,二.器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺

8、氧,组织坏死,功能衰竭 （MODS MSOF）,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,DIC时各组织器官栓塞发生率,席汉综合征 (Sheehan syndrome): 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,沃-弗综合征: 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的 肾上腺皮质功能障碍。,Waterhouse-Friderichsen syndrome,肾内微血栓,箭头示：脑小血管内血栓,三. 休克,为什么说休克和DIC可互为因果，形成恶性循环 ？,四. 贫血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,RBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左2000，右5200）,裂体细胞 (schistocyte)

9、,微血管病性溶血性贫血机制： 1. 红细胞被机械性破坏 2. 红细胞变形能力,因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起 的贫血，称为微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia)。 外周血涂片中发现较多裂体细胞（红细胞数2%）， 是诊断DIC的重要参考指标。（正常0.2%）,四. 贫血,第五节 DIC的防治原则,一.防治原发病 二.改善微循环: 低分子右旋糖苷 三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.早期进行抗凝治疗小剂量肝素 2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板 3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药,本章目的要求,1.掌握 DIC，微血管病

10、性溶血性贫血的概念及英语词汇；DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。 3.熟悉 影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。 4.了解 DIC的防治原则。,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（121

11、4），3P试验阳性。尿蛋白+，RBC+。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。, a f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,FDP检测:,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验） 正常：（-） DIC：（+） 意义：检查FDP X片段的存在。 D-二聚体检查：Fbn水解产生 反映继发性纤溶亢进指标,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白单体可溶性复合物(FM - X),凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体 (FM),硫酸鱼精蛋白,自我聚合,沉淀,FM,X,FDP（X、Y、D、E）,血浆鱼精蛋白副凝实验原理,