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1、附件：北京地区高校科研实验室危险化学品风险自查表及填表说明填表说明：1、此自查表由被评估高校以成建制的独立实验室为单元进行填写，凡涉及到危险化学品使用的国家实验室、国家重点实验室、教育部重点实验室等各级、各类科研平台基地和教学实验室均属于本次风险评估工作范围。请各高校务必将所有实验室纳入自查范围，按照“不留死角、不得遗漏、不要重复”的原则认真组织专门人员进行填写。2、关于实验室名称，可以按照基层机构或教学功能填写，如“有机化学实验室”、“化工原理实验室”；也可以按学校命名的科研平台名称填写，如：“XXX校级基础化学教学实验中心”、“XXX工程教育实训基地”、“ XXX北京高等学校工程研究中心”
2、、“XXX国家重点实验室”；也可以按“XXX教授特殊催化工艺研究室”等类似名称填写。凡是实验室由若干相对独立房间组成的，请如实填写该实验室所包含的房间号和实验室总面积数（平方米）。3、危险工艺请参照附录重点监管危险化工工艺 （2013完整版）填写；重点监管危险化学品、易制毒化学品、易制爆化学品填写，请参照附录重点监管的危险化学品（2013完整版）、危险化学品目录（2015版）、“北京市重点监管的35种危险化学品名录”、“易制毒化学品的分类和品种目录”和“易制爆化学品目录”填写。4、各高校实验室管理部门按要求收集本校各实验室自查表的纸质稿和电子稿。纸质稿请盖章后由各高校统一快递给北京市安全生产工
3、程技术研究院任绍梅老师收，具体地址见通知文件。电话：010-81292230，13683268890。自查表电子稿请发送给北京市安全生产工程技术研究院任绍梅，邮箱：和北京市教委高教处翟昊，邮箱：。 11 / 11北京地区高校科研实验室危险化学品风险自查表 学校二级学院名称（公章）： 实验室名称： 房间号(个数)： 总面积： 实验室类型：教学为主 科研为主 科研教学并用 规模化中试 实验室负责人: 填表人：联系电话： 电子邮箱：填表日期： 年 月 日组织体系实验室级别 国家级 北京市级 校级 学院级 实验室安全管理部门保卫处 科技处 教务处 资产设备处 二级学院主管 教研室主管 实验室安全负责人
4、姓名： 职务/职称：专、兼职安全管理人员人数专职： 兼职：管理制度校级管理制度有 无 不清楚学院级管理制度有 无 不清楚实验室级管理制度有 无 不清楚已经过的实验室管理体系认证有；认证为： ； 无； 不清楚。责任制学校与二级学院建立了安全管理责任制： 是 否 不清楚二级学院与实验室建立了安全管理责任制：是 否 不清楚应急管理应急预案学校、二级学院、实验室均建立了化学品事故应急预案：是 有部分预案 否 不清楚应急演练实验室定期进行化学品事故应急演练： 是 否 不清楚安全培训安全培训针对实验室教师和管理人员开展安全培训： 一年2次 一年1次 没有过 不清楚针对进入实验室的学生开展安全培训： 一年2
5、次 一年1次 没有过 不清楚实验室现有的安全设施、设备烟感：有 无 不清楚 消防水：有 无 不清楚 气体泄漏报警器：有 无 不清楚 视频监控：有 无 不清楚 强排风系统：有 无 不清楚 其他： 实验室主要危险源药品试剂 设备 人员 管理 意外 不清楚可能发生的事故：燃烧爆炸 有毒气体泄漏 灼伤 其他 不清楚危险化学品采购环节本实验室涉及的危险化学品（在后面的附录中按目录类别选择）已办理的危险化学品购买证危险化学品购买证 剧毒品购买证 易制爆品购买证 易制毒品购买证 其他采购方式学校统一采购 二级学院统一采购 课题组统一采购 其他方式：采购管理已有采购管理制度文件：有统一采购管理平台 无统一采购
6、管理平台 供应危险化学品的主要生产/经营单位名称主要的供应商列举是否有危险化学品经营许可资质有 无 未查有 无 未查有 无 未查有 无 未查危险化学品验收验收内容（多选）：产品检验合格证 安全技术说明书（SDS） 中文SDS（进口商品 ） 外观 包装 无验收有验收并记录 有验收无记录 无验收 不清楚危险化学品使用环节人员培训使用人员上岗前 (是 否 )接受专业的危险品安全使用和事故紧急处置能力的培训。 不知道剧毒品使用剧毒品入库和领用 (是 否) 有专人负责；如有，人数_ _； 不知道。易制爆品、剧毒品的记录易制爆、剧毒化学品(是 否) 记录其用途、用量； 不知道。其他危险化学品的使用其他危险
7、化学品的发放( 是 否 )有专人负责。 不知道危险化学品储存环节实验室存放量液体危险化学品：无， 有5升以下， 有5升以上； 不知道。固体危险化学品：无， 有5kg以下，有5kg以上； 不知道。实验室危险化学品存储设施：（多选）防爆冰箱 普通冰箱 改造的普通冰箱 通风型储存柜 一般储存柜 其他： 剧毒化学品的存放有专用储存柜 无专用储存柜 不清楚易制爆化学品的存放有专用储存柜 无专用储存柜 不清楚爆炸品的存放有专用储存房间 有专用储存柜 一般储存条件 不清楚压缩气体有专用储存房间 有专用储存柜 一般储存条件 不清楚实验室内的压缩气体 无 有：共 瓶；包括：毒害性气体 氧化性气体 易燃气体 惰性
8、气体 其他危险化学品库房有经公安部门批准的危化品储存库房 危化品储存库房未经批准 库房面积 平米 无库房若有化学品库房，库房的建筑结构 。 不知道 库房（无 有）专人管理。 不知道废弃化学品管理环节废弃化学品收集、处理情况分类收集 不分类收集 不收集 不清楚收集类别包括：有机废液 无机废液 固体废物 其他 委托处理废弃物单位： 具备何种资质：本实验室涉及的危险工艺（在后面目录中选择）反应工艺基本信息放热情况：轻微 中等 临界 剧烈 操作空间：敞开式 封闭结构（三面环墙有顶或四面墙无顶）吸热反应热量供应方式： 电加热 热载体供热 明火直接加热 加热炉或锅炉供热涉及的反应条件：高温 高压 低温 真
9、空反应工艺特殊信息物质毒性：无毒 轻微毒 急性危害 急性中毒和慢性影响 可致死或严重伤害腐蚀性物质腐蚀情况： 有断裂危险的应力腐蚀 有防腐衬里轴封和接头处：有轻微泄漏 有周期性泄漏 介质压力周期性变化 介质为渗透剂或浆状研磨剂低温操作： 是 否 有玻璃视窗或膨胀节装置：是 否 爆炸极限内或附近操作：是 否 使用传动设备：是 否 使用明火设备：是 否反应工艺安全措施工艺控制紧急状态动力源 紧急切断装置 抑爆装置 计算机控制 惰性气体保护 其他 防火防爆设施泄漏气体检测报警 特殊灭火系统 自动洒水系统 泡沫灭火装置 手提式灭火器 其他隔离措施远距离控制 切断/排放装置 排污系统 联锁装置 其他 单
10、次反应投料量5Kg以上或12h以上连续运行的危险工艺情况（注：若无此类规模反应，请注明）主要原料名称/单次总投料量(Kg)： 反应场所内存储的化学品主要品名/数量(Kg)： 主要产品、副产品名称： 主要中间产品名称： 工艺中使用剧毒或极其危险化学品情况(如自燃、爆炸敏感等)（若无请注明）化学品品名/单次投料量(Kg)：反应场所存储的剧毒或极其危险化学品品名/数量(Kg)：涉及特殊反应条件(多选)大于12h的长周期运行 中试 本校首次应用 国内首次应用 世界首次应用 其他 本实验室的主要危险设备(注：若有其他危险设备，可添加)反应器（釜）容积/升内容物/相态：温度/：压力/MPa：数量/台：危险
11、化学品储罐（瓶）容积/升内容物/相态：温度/：压力/MPa：数量/台：工艺过程塔器类容积/升内容物/相态：温度/：压力/MPa：数量/台：换热器类容积/升内容物/相态：温度/：压力/MPa：数量/台：压力管线管径/mm： 内容物/相态：温度/：压力/MPa：长度/米:其他对本实验室的危险性评价及建议附录 一、重点监管危险化工工艺目录(2013年完整版)工艺名称选项打工艺名称选项打工艺名称选项打工艺名称选项打1.光气及光气化工艺；6.裂解（裂化）工艺11.过氧化工艺16.新型煤化工工艺2.电解工艺（氯碱）7.氟化工艺12.胺基化工艺17.电石生产工艺3.氯化工艺8.加氢工艺13.磺化工艺18.偶氮化工艺4.硝化工艺
