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1、,第19章 泌尿系统,临床医学八年制核医学教学课件,泌尿系统组成及功能,泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。 主要生理功能是排泄人体代谢的终末产物和维持水、电解质及酸碱平衡。,核医学主要检查方法,* 肾动态显像 （dynamic renal imaging） * 肾静态显像 （static renal imaging） * 膀胱输尿管反流显像 (vesicoureteric reflux imaging),第一节 肾动态显像,包括肾血流灌注显像（renal perfusion imaging）和肾功能动态显像（dynamic renal function
2、 imaging）。,一、显像原理 二、适 应 证 三、放射性药物 四、检查方法 五、图像分析 六、定量分析技术 七、临床应用,一、显像原理,静脉注射经肾小球滤过或肾小管分泌而不被回吸收的放射性药物，用SPECT或-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像。 可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速聚集在肾实质内，随后由肾实质逐渐流向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱的全过程。,二、适应证,1. 了解双肾位置、大小、形态、血供及功能； 2筛查肾血管性高血压； 3诊断和鉴别诊断尿路梗阻； 4肾移植供体的肾功能评价，受体移植肾的监测； 5肾内占位性病变的良、恶性鉴别诊断； 6鉴别诊断腹部
3、肿物与肾脏的关系； 7探测创伤性尿漏。,三、常用放射性药物,* 肾小球滤过型： 99mTc-喷替酸（99mTc-DTPA）。成人剂量为370740MBq（1020mCi），儿童剂量为7.4MBq/kg（0.2mCi/kg）。 * 肾小管分泌型： 99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸（99mTc-MAG3）和99mTc-双半胱氨酸（99mTc-EC）。成人剂量为296370MBq（810mCi），儿童剂量为3.7MBq/kg（0.1mCi/kg）。 131I-邻碘马尿酸钠（131I-OIH） 成人剂量为11.118.5MBq（0.30.5mCi）。已逐步被99mTc标记的药物取代。,四、检查方法,*
4、患者准备: 无须特殊准备，可正常进食和饮水。 检查前30min常规饮水300ml。 * 图像采集: 常规取坐位或仰卧位，后位采集； 静脉“弹丸”式注射显像剂； 动态采集：血流相，12s/帧，共60s； 功能相，3060s/帧，共2040min。,五、图像分析,* 正常肾血流灌注显像 * 正常肾功能动态图像,正常肾血流灌注显像,腹主动脉上段显影后24s，双肾开始显影并逐渐清晰。双肾大小正常、形态完整、放射性分布均匀对称。 双肾血流灌注曲线：峰时差小于12s、峰值差小于25%。,正常肾功能动态图像,六、定量分析技术,* 肾图分析 * 肾小球滤过率测定 * 肾有效血浆流量测定,肾图（renogram
5、）,是指肾动态显像药物到达和经过双肾的时间-放射性曲线(time-radioactivity curve)，可以综合反映肾血流灌注、皮质功能和上尿路通畅情况。是肾动态显像的重要定量分析技术。 经典的肾图检查是由肾图仪完成的，属于非显像法核医学检查技术，目前仅在无核医学显像仪器的单位使用，其临床应用可参见本节临床应用的相关内容。,正常肾图,正常肾图 肾图分析示意图,肾图分段及意义,a段：其高度反映肾动脉的血流灌注量。 b段：其上升斜率和高度主要与肾血流量、 肾皮质功能有关。 c段：主要与上尿路通畅程度和尿流量多少 有关。,肾图分析指标,高峰时间(tb) 从注射到肾内放射性计数最高 4.5min
6、半排时间(C1/2) 从高峰下降到峰值一半的时间 8min 15分钟残留率 ( C15 /b ) 100 50 肾脏指数（RI） (ba)2(bC15)2/b2100 45 分浓缩率 (ba)/(atb) 100 6 峰时差 tb左tb右 1min 峰值差 b左b右/b 100 30 肾脏指数差 RI左RI右/RI 100 25,常见的异常肾图类型,1.持续上升型 2.高水平延长线型 3.抛物线型 4.低水平延长线型 5.低水平递降型 6.阶梯状下降型 7.单侧小肾图,段基本正常，段持续上升，无下降段。,多见于急性上尿路梗阻和急性肾性肾功能衰竭。,持续上升型,a段基本正常，b段斜率降低，上升较
7、慢，近似水平延长线， 无明显的c段。多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水。,a、b段基本正常，c段呈规则的或不规则的阶梯状下降。见于精神紧张等所致的上尿路不稳定性痉挛。,高水平延长线型,阶梯状下降型,a段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，峰形圆钝，c段下降缓慢。,主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。,抛物线型,段明显降低，而后出现为、段融合伸展的水平延长线。,常见于肾功能严重受损,急性肾前性肾功能衰竭，慢性尿路梗阻伴功能严重受损者。,低水平延长线型,段明显低下，段不出现，并缓慢下降。,见于肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除。,低水平递降型,较对侧正常肾图明显缩小
8、，其形态正常，a、b、c段都存在。,可见于单侧肾动脉狭窄、先天性小肾脏和游走肾坐位采集肾图。,单侧小肾图型,肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）,定义：是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min），它是反映肾脏滤过功能的直接指标。 总肾GFR的正常参考值：男性为1255ml/min；女性为11515ml/min。 相对分肾功能以分肾GFR在总肾GFR中所贡献的百分率判断，正常范围：42%58%。,肾动态显像法测定GFR：方法简便易行，不需要采血；可评价分肾及总肾功能；能显示泌尿系影像；准确性略差。 血浆标本法测定GFR：双标本法（双血浆法）与
9、菊粉清除率相关性良好，被推荐为测定GFR的标准。 通常于注射99mTc-DTPA后2h和4h采血，分离血浆后用计数仪测量血浆放射性计数。根据下式计算GFR，然后用体表面积(BSA)进行标准化处理。,肾有效血浆流量 (effective renal plasma flow, ERPF),定义：是指单位时间内流经肾单位的血浆流量。 通常采用肾小管分泌型放射性药物131I-OIH、 99mTc-MAG3和99mTc-EC等，肾动态显像法测定ERPF。 推荐131I-OIH测定ERPF的正常参考值：总肾 537.86109.08 ml/min，右肾 254.51 65.48 ml/min，左肾 281
10、.51 54.82 ml/min。若使用99mTc-MAG3和99mTc-EC测定ERPF，应建立相关正常参考值。,七、临床应用,肾实质功能的评价 上尿路梗阻的诊断 肾血管性高血压的筛查 肾移植中的应用 肾内占位性病变的鉴别诊断 其他应用,肾实质功能的评价,* 评价肾实质功能非常灵敏、简便、无创，明显优于肾盂静脉造影(IVP)，尤其对残余肾功能的评价。 * 轻度功能受损仅表现为肾功能指标的异常。较严重的功能受损则显示血流灌注减低，肾实质聚集显像剂减少，高峰减低、延后或消失，排泄延缓，甚至整个肾脏不显影。 * GFR可以评价肾功能损害程度、指导临床分期治疗，如慢性肾衰病人的GFR低于15ml/m
11、in时，则应开始透析治疗。 * 评价分肾功能是其独特优势，特别是在肾积水和肾肿瘤的治疗策略中具有重要的指导价值。,慢性肾功能不全 双肾血流灌注差。功能动态像可见双肾显影欠清晰，体积减小,以右肾明显。,上尿路梗阻的诊断,上尿路梗阻包括机械性梗阻和功能性（或动力性）梗阻。 上尿路梗阻时，因梗阻程度、时间、部位不同，影像表现有所不同。其典型影像特点为：肾盏、肾盂扩张显影，放射性浓聚、消退延缓，有时可见梗阻上方输尿管扩张显影。,尿路引流不畅,双肾形态、放射性分布及显影时相均正常，只见肾盏或肾盂部位少量放射性滞留。,输尿管不全梗阻 输尿管扩张显影超过3分钟，放射性滞留部位的下缘为梗阻部位。,肾 积 水
12、肾实质显影期呈现肾盂内凹致使肾影呈新月形，排泄期可见肾盂内凹区放射性填充，并缓慢持续升高、滞留不退。,严重肾积水 常规肾动态显像的全过程，积水部位均为放射性缺损，仅见模糊的弧形肾皮质影。24小时后静态显像，原缺损区可见放射性填充。,利尿试验,主要用于功能性（或动力性）上尿路梗阻与机械性上尿路梗阻的鉴别诊断。 通常是常规检查发现上尿路梗阻时，保持原有体位，静脉注射速尿0.5mg/kg，继续采集1520min。也可进行二次法利尿试验，即常规检查发现上尿路梗阻后，择时先静脉注射速尿（剂量同上），3min后做第二次肾图或肾动态显像。,肾血管性高血压的筛查,肾血管性高血压是由单侧或双侧肾动脉主干或主要分
13、支狭窄引起，外科方法治疗后高血压能恢复正常或缓解。 肾动态显像是无创性筛选肾血管性高血压的理想技术，其影像特点：患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴有不同程度的肾功能受损，典型肾图曲线呈小肾图型。 诊断可疑时，可行巯甲丙脯酸介入试验，能明显提高单侧肾血管性高血压的诊断率。 最终尚需行肾动脉造影明确肾动脉狭窄及其程度。,典型图像表现： 患肾动脉灌注延迟、灌注量减少。 早期肾实质影像小、放射性分布少，分肾功能小于42%。 实质显影和消退均延迟。,巯甲丙脯酸介入试验 （卡托普利，captopril试验）,当临床疑似肾动脉狭窄而图像不典型时可行该介入试验鉴别。 动脉狭窄肾的滤过率靠血管紧张
14、素收缩出球小动脉维持。巯甲丙脯酸抑制血管紧张素的生成，致出球小动脉扩张，肾小球滤过率下降，导致患侧肾功能异常或原有异常明显加剧。正常肾不受影响。,右肾动脉狭窄：上排为常规肾动态显像，发现右肾体积稍小，摄取功能轻度减低。下排为巯甲丙脯酸介入试验，显示右肾功能明显受损。,肾移植中的应用,检测肾移植供者的总肾及分肾功能状况，术前评估的意义在于：保留的肾脏能够维持机体代谢的需要，确保供者的安全；供肾功能可以满足受者的需要。 目前公认：小于40岁候选供者的GFR应不低于80ml/min；40岁以后，随着年龄的增加，GFR也相应下降，60岁候选供者的GFR可以为68ml/min。,移植肾的监测： 移植肾是
15、否成活？ 功能状况如何？ 有无排异反应？ 有无尿漏等合并症？,移植肾功能良好,移植肾动脉闭塞,肾内占位性病变的鉴别诊断,肾动态功能影像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏，血流灌注也出现缺损或稀疏，通常为良性病变，如囊肿、脓肿、缺血性病变等；若血流灌注出现显像剂分布正常或增高影，多提示为恶性病变。 因肾内占位性病变较小，核素显像方法诊断的灵敏度和特异性均低于B超、CT等其他影像学方法，故常规不做首选。,恶性肾肿瘤 肾血流灌注显像呈现血流灌注比正常肾组织早，灌注量多。 肾动态显像呈现全动态过程固定的放射性空白区。,其他应用,* 肾脏位置异常 肾下垂 异位肾 * 肾脏形态及数目异常 马蹄肾 单 肾
16、重复肾,肾下垂,肾脏位置明显降低，且多呈圆球状影像（因肾上极前倾，肾影呈垂直投影所致）。 下垂5cm以上者又称游走肾，个别可下垂至盆腔。 动态采集结束后应立即采集一帧卧位静态像，肾脏位置、形态可恢复正常。,异位肾 异位肾可见于盆腔至胸腔范围内。 异位肾的显影时相变化同正常肾，因功能差而多见放射性摄取量比正常肾偏低。,马蹄肾 常规后位肾动态显像呈现倒八字形肾影，相连的部位因脊柱遮挡常显示不良或不显影。前位显影可见两下极相连为一体。 无合并征时动态时相（时间相位）正常。,单 肾,重复肾,第二节 肾静态显像,一、显像原理 二、适应证 三、放射性药物 四、检查方法 五、图像分析 六、临床应用,(static renal imaging),一、显像原理,
