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1、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理 急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理Bradley J.Hindman 1 介绍自2010年至今，大量（n21）观察性（非随机）研究报告了在急诊介入取栓（EVT）治疗急性缺血性脑卒中手术中麻醉管理对于患者功能预后的影响。除了一些例外，大多数观察性研究报告表明：相较于全身麻醉（GA），在局部麻醉下行EVT时（有或无静脉镇静，即清醒镇静CS）预后更好。基于这些观察性研究报道，目前神经介入协会通常倾向于CS而非GA下行EVT。2014年初，麻醉与重症监护神经科学学会（SNACC）发表了一篇关于EVT麻醉管理的专家共识。该声明是基于回顾至2012年
2、8月的文献，其中包括5个首次观察性报告。随后，更多的观察性报告包括CS对照GA行EVT的三项随机临床试验（RCTs）已完成，依次是：SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH。因此，现在有足够的证据作为EVT患者麻醉管理的依据。基于最近的三项随机对照试验，对于EVT患者，目前GA是一个安全合理的选择。 2 介入取栓2015年，5个RCTs表明使用第二代血栓取出装置（可回收支架，称为“stentrievers”）和/或快速工作流程可以显著缩短血管闭塞时间，以改善由于前循环血管血栓闭塞导致急性缺血性脑卒中患者的预后。分别是：MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE，SWIFT-PRIM
3、和REVASCAT。在所有五项研究中，接受药物治疗的患者（通常是组织纤溶酶原激活物t-PA），根据改良Rankin量表（mRS）得分为0，1或2，EVT几乎使短期内（90天）功能障碍患者恢复的百分比增加了一倍。在美国，综合性卒中中心（CSC）联合委员会认定129个医疗中心进行EVT。目前，16个州没有CSC和11个州只有1个CSC。待认定的医疗中心需具备提出的“取栓准备”的标准。除了随时可用的全面急性卒中诊断和治疗专家，“取栓准备”要求医院必须有足够的病例数量（30EVT/年），并完成EVT工作流程目标：从CSC到达至完成动脉穿刺的时间90min；影像学诊断到动脉穿刺60min；动脉穿刺至第一
4、次尝试取栓30min甚至更短。对快速工作流程的重视是因为随着卒中发作与再灌注的时间延长，EVT的治疗效果逐渐降低；除非在卒中发作后67小时内建立再灌注，否则没有益处。例如，390例接受EVT实现有效再灌注的患者中，再灌注时间每延迟1h功能恢复的比率降低，OR=0.85（95%CI=0.770.95）。因此，EVT是一个紧急手术，必须争分夺秒。 2.1 EVT患者的特征EVT患者表现为急性缺血性脑卒中的症状和体征。最常见的闭塞血管（90%）是大脑前循环的大血管-远端颈内动脉（ICA）和/或一个或多个大脑中动脉（MCA）分支。大约10%的EVT患者在后循环（椎基底动脉）中存在闭塞。脑卒中的严重程度
5、根据NIH脑卒中量表（NIHSS）评分，范围介于0（无神经功能缺损）至最大值42之间。患者表现完全轻偏瘫，但没有其他神经功能缺陷，NIHSS评分为8。相比之下，EVT患者NIHSS评分通常1520，除轻偏瘫外，还存在神经系统异常，其被认为是中度至重度卒中。NIHSS评分1520，至少有30%的患者存在吞咽功能障碍（吞咽困难），尤其是当患者仰卧时，吞咽困难可能会导致气道梗阻（来自分泌物）和/或增加误吸风险。约50%的EVT患者存在语言运动功能障碍（构音障碍），通常与吞咽困难并存。约50%的EVT患者存在中枢性语言功能障碍（失语症）。失语症患者可能不会说话（表达性失语-说话不能构成词句，但能理解言
6、语）和/或不能理解语言（感觉性失语），因此也不能遵循指令。约25%的急性脑卒中患者出现病理性呼吸模式（例如，Cheyne-Strokes），并与吞咽困难有关而且NIHSS评分更高。EVT患者通常是老年人，平均年龄为6613岁。大多数EVT患者有一个或多个合并症，包括：慢性高血压（60%）；心房纤颤（33%）；糖尿病（20%）；冠状动脉疾病（25%）；和/或脑卒中史（10%15%）。大多数EVT患者至少存在中度高血压。发病时收缩压（SBP）一般为140150mmHg，SBP在160180mmHg也很常见。发病时的平均动脉压（MAP）一般为100105mmHg。常出现轻度高血糖（葡萄糖135145
7、mg/dL）。绝大多数（50%）的EVT患者在EVT之前的几分钟内接受静脉内t-PA治疗。因此，大多数EVT患者置入介入装置时存在凝血功能障碍。基于这些合并慢性疾病的急性发作，绝大多数的EVT患者符合美国麻醉科医师协会（ASA）身体状况评分为3E或4E。许多EVT患者不能快速有效地叙述脑卒中病史、过敏史、药物服用史、甚至他们的进食情况。因此，麻醉决策往往是用极少的信息以及很短的时间做出的；详情请参阅下面的CS与GA决策制定。 2.2 步骤根据患者在进入介入手术室之前的影像结果，神经介入医师会获悉被堵塞脑血管的部位。神经介入医师通常通过患者的右股动脉获得动脉通路。通过数字减影血管造影（DSA）可
8、以确认闭塞的位置。建立DSA“路图”，随后造影图像叠加在“路图”上以引导血管造影。在获得路图之后，患者头部和颈部的移动可能使路图与后面的造影图像不重合，使路图不准确。路图不准确可能会使血管造影装置引起血管损伤（剥离，穿孔）的风险增加和/或手术时间延长，所以EVT期间患者要严格制动。在动脉造影证实闭塞后，置入大口径导引导管或远端抽吸导管尽可能靠近血栓。然后，置入一个软的微导管导丝穿过血栓，通过导丝推进微导管，直到微导管的远端穿过血栓并位于受累动脉的管腔下游，移除导丝，通过微导管注射造影剂进行血管造影来确认微导管的远端位于腔内和血栓的下游。然后在微导管内推进取栓支架直到支架的远端放置在微导管和血栓
9、之外。撤回微导管，释放可扩张支架。当支架紧贴血管壁时，血栓被包在支架网内，阻断血流。之后，撤回支架，将支架和血栓拉入大口径导引导管或颅内抽吸导管。撤出受累大脑动脉的支架可能引起短暂的剧烈疼痛（头痛）。支架操作过程需要抽吸以暂时逆转血液流动，防止血栓被冲出支架外，导致远端栓塞。一些新的大口径导管具有这样有效的抽吸作用，有时本身可以用来吸血栓，而不需要支架。通常一到两个循环的释放/撤出足以取出血栓；很少需要超过3个循坏。最后通过血管造影确定受累血管灌注恢复情况。再灌注的程度使用改良的脑梗塞溶栓（mTICI）灌注量表进行评估。mTICI分级2b（显影超过病变的脑血管床50%）和分级3（完全再灌注）认
10、为是获得足够的再灌注。从动脉穿刺到最终血管造影，虽然一些最近的试验报道称可以在动脉穿刺30min内实现再灌注，但实际上EVT大约需要6090min。患病同侧的颈内动脉支架有时与EVT一起进行。其中MR CLEAN中13%，REVASCT中9%，SIESTA中19%，ANSTROKE中24%，这些患者需要接受围手术期抗血小板药物治疗（例如替罗非班），进一步增加出血倾向。 2.3 EVT效果的决定因素决定EVT效果的关键因素是再灌注前缺血区大脑的侧支灌注是否足够。在MR CLEAN研究中，患者有较好的侧支（66%）可从EVT获益，而灌注差（33%）的患者则没有效果。最可能的原因是良好的侧支灌注可使
11、缺血半暗带有足够的脑血流量（CBF），以及充足的半暗带CBF减缓了脑缺血到脑梗死的进展。因此，良好的侧支循环降低缺血性脑死亡的发生率，使得实现再灌注拥有更多的时间（而非无限的时间）。Olsen等的研究显示，来源于侧支循环CBF的缺血半暗带，与正常（非缺血）脑组织相比，全身血压变化而引起的灌注压波动更剧烈。因此，缺血半暗带的侧支循环灌注主要取决于全身血压。由于侧支循环灌注非常重要，因此在再灌注之前全身血压下降可能产生不利的影响。最近的两项观察性研究证实了这一点。首先，来自MR CLEAN试验组中的60名GA患者，术中MAP降低与不良预后（mRS）相关；从基线MAP（100mmHg）每降低10mm
12、Hg OR=0.60（95%CI=0.430.90）；P=0.03。在Whalin等人的另一项研究中所有患者在CS（右美托咪定）下行EVT治疗。患者维持MAP=107mmHg，功能预后与再灌注前MAP下降有关。几乎与MR CLEAN结果相同，MAP降低到100mmHg以下的可能导致预后不良；每降低10mmHg OR=0.78（95%CI=0.620.99）；P=0.043。因此，不管麻醉方法如何，再灌注前BP显著降低似乎是有害的。CS和GA之间明显的预后差异在一些观察性研究中得到证实，由于CS和GA之间BP的差异。原则上，防止（或迅速逆转）再灌注前的BP下降，将促进更好的预后；参见下面的在CS
13、与GA下行EVT的随机临床试验。决定EVT效果的另一个关键因素是卒中发作至建立再灌注的时间间隔。在MR CLEAN中提出两点：1）再灌注开通的可能性；和2）再灌注开通后神经系统的获益随着时间的增加而降低。卒中发作至再灌注的时间超过6h行EVT没有明显的获益。在SWIFT-PRIME研究中，如果症状出现后150min内完成再灌注，功能恢复的可能性为91%。在接下来的60min内，良好预后的可能性下降10%（绝对值），然后恢复灌注的时间每延长一小时，良好预后的可能性下降20%（绝对值）。一些（但不是全部）观察性研究报告GA会推迟EVT的开始。在ESCAPE研究组中，只有9%的EVT患者接受了GA：
14、GA组CT与动脉穿刺之间的时间间隔增加了22min（RR=1.4395%CI=1.051.93）；GA组动脉穿刺和再灌注的时间间隔略高（5min），但无显著差异（RR=1.1595%CI=0.771.70）。相反，在SWIFT PRIME研究中，36%的患者在GA下行EVT，CT和动脉穿刺的时间间隔（中位数52min），动脉穿刺和再灌注之间的时间间隔（中位数32min），GA组时间并没有延长，RR分别为0.96（95%CI=0.811.13）和0.91（95%CI=0.741.13）。原则上：工作流程中常规联系麻醉团队；麻醉管理使启动EVT所需的时间最短将使预后更佳；参见下面在CS与GA下行E
15、VT的随机临床试验。影响EVT结果的其他重要决定因素包括：卒中的严重程度（NIHSS评分）（更大的NIHSS评分与更差的预后相关）；患者年龄（老年患者预后较差）；闭塞部位（近端动脉闭塞预后较差）；和再灌注恢复程度。尽管没有统计学显著差异，但许多观察性研究报道了GA较CS有更加良好的再灌注（mTICI 2b/3）。原则上，EVT期间患者制动可为神经介入医师提供更好的条件，从而带来更大的技术成功；参见下文在CS与GA下行EVT的随机临床试验。 3 在CS与GA下行EVT的随机临床试验在CS和GA下行EVT的三项RCTs已完成，分别是：SIESTA，ANSTROKE，和GOLIATH。在撰写此篇综述
16、时（2017年6月），GOLIATH只有部分结果以摘要的形式提供。详见表1，三项试验都发现GA与3个月的不良预后无相关性。所有三项试验都有类似的血压目标：SIESTA（收缩压=140160mmHg）；ANSTROKE（收缩压=140180mmHg）；GOLIATH收缩压140mmHg，MAP70mmHg。几乎所有的患者（包括CS和GA）都需要使用血管升压药维持动脉压，常需要较大剂量；见表2。然而，在ANSTROKE中，MAP降低20患者的百分比GA的发生率都高于CS患者（41/45=93%比26/45=60%，P=0.0003）。表1 CS与GA行EVT的RCTs功能预后表2 CS与GA行EVT的RCTs的麻醉管理和血流动力学如表3所示，在SIESTA和ANSTROKE中，GA评估和动脉穿刺时间增加10分钟，与GA诱导和气管插管的时间一致。然而，诱导后，动脉穿刺和再灌注之间的时间GA（少18min）更
