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1、呼吸衰竭治疗中的矛盾 -提出及解决方法 南方医科大学南方医院新生儿科 黄为民 020-61641926 矛盾矛盾 韩非子 难一。 楚人有鬻盾与矛者，誉之曰：“吾盾之坚，物 莫能陷也。”又誉其矛曰：“吾矛之利，于物无 不陷也。”或曰：“以子之矛攻子之盾，何如？” 其人弗能应也。夫不可陷之盾与无不陷之矛不可 同世而立。 矛盾普遍存在。 矛盾相互依存，相互斗争，在斗争中求发展。 呼吸衰竭的诊治过程中就充满了各种矛盾。 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗 呼吸支持主要矛盾 抗生素 液体维持 其他辅助措施 所有这些措施均可产生治疗矛盾！所有这些措施均可产生治疗矛盾！ 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾 呼
2、吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾 呼吸支持包括： 吸氧 无创辅助通气 有创通气 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 低氧与高氧 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 呼吸衰竭主要特点为低氧血症，其发病 机制可以是上下呼吸道梗阻、肺部疾病、 中枢神经系统疾病或呼吸肌功能障碍等 任一环节损害所致。 缺氧时轻者可损害患儿全身各脏器，导 致全身功能紊乱，重者危及患儿生命。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 长期高浓度氧或所致的高氧血症可以引起患儿 机体的损害，尤其是肺部、脑部等的损害； 吸入氧大于80%，2448h可以导致气道炎症 和水肿，甚至严重的气道黏膜过氧化损伤；
3、 在新生儿中氧分压过高可以引起慢性肺疾病、 ROP等不良后果。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 其发生机制可能为高氧导致氧自由基增多，引 起氧化应激，导致机体炎症反应。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 Saugstad OD等实验证明，新生儿复苏应用低 浓度氧或空气，反而能增强复苏效果。 对早产儿来说，血氧饱和度尽量维持在88- 93%，最高不要超过95%，最低可达85%。 血氧饱和度尽量维持在88-93%基于以下考虑： 减少ROP发生率、可能改善患儿中远期的神经 行为发育。 *Saugstad OD. To oxygenate or not to oxygenat
4、e. That is the question. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2008,295: H1371H1372 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾用氧用氧 血氧水平的提高必须和缺氧症状的改善相联系， 因组织摄取氧的能力受到氧解离曲线，血红蛋 白水平，心输出量等因素影响； 为降低吸氧浓度，需及时纠正贫血，维持心功 能正常，维持内环境稳定。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 无创辅助通气是解决轻中度呼吸衰竭有效措施 尤其适用于新生儿，特别是早产儿的救治 可减少吸氧浓度，避免肺泡塌陷，减少VAP的 发生，改善呼吸窘迫症状，并对循环、神
5、经系 统影响小。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 无创通气之鼻塞可以损伤鼻部：鼻中隔、鼻梁 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 无创“不无创”！ 解决方案： 1、鼻部皮肤黏贴安普贴； 2、鼻塞与鼻罩交替使用； 3、高流量氧通气。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 方案方案1：安普贴：安普贴 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 间隔1周交替 方案2 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾无创通气无创通气 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气有创通气 中重度呼吸衰竭主要依靠有创通气。 有创通气过程中可产生大量的矛盾
6、： -低氧与高氧 -低碳酸血症与高碳酸血症 -PEEP与心排血量 -容量与压力的选择 -气管插管与呼吸机相关性肺炎 -上机与呼吸机依赖，等等。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气有创通气 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 高碳酸血症与低碳酸血症高碳酸血症与低碳酸血症 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 二氧化碳分压的正常值是35-45mmHg。 解决二氧化碳潴留是呼吸衰竭治疗的主要目标之一。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 高碳酸血症：
7、可以出现皮 肤潮红，颅内血管扩张， 肺动脉收缩，出现肺动脉 高压、颅内出血、意识改 变、昏迷等，严重者可导 致死亡。 新生儿，尤其是早产儿， 对高碳酸血症尤为敏感。 极低出生体重儿前三天出 现高碳酸血症往往伴有脑 室内出血。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通有创通 气：二氧化碳调节气：二氧化碳调节 允许性高碳酸血症（PHC）：大量的研究表明， PaCO2快速上升至80mmHg而保持PH7.15， 基本对人体不造成损伤；如果血氧饱和度维持 正常，PaCO2缓慢上升至75-110mmHg，机体 亦未见明显临床症状。 成人公认PHC的PaCO2范围是50100mmHg， 最好是7080 m
8、mHg。 小儿，尤其是新生儿，一般认为在35 55mmHg 。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 呼吸机在解决二氧化碳潴留时，一旦 操之过急，或者参数调节不当，或随 着病情好转，未及时调整参数，即可 能可能出现低碳酸血症 低碳酸血症危害更甚！ 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 低碳酸血症对机体损害更大，可对各脏器造成损 害，其中对脑的损害尤为明显。 1、增加气道阻力：诱导支气管痉挛、增加气道毛 细血管通透性 2、降低肺顺应性：对肺表面活性物质的影响 3、急性冠脉综合症、心律不齐的发作：增加氧耗、
9、 减少心肌氧供、诱导血小板增高。 4、脑损伤：脑部供血减少、再灌注损伤引起PVL 等严重并发症。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 在新生儿中，低碳酸血症是脑室周围白质软化 （PVL）、脑瘫（CP）、认知功能损害、听力 损害的高危因素。 Erickson等发现生后48小时内PCO2小于 30mmHg的患儿，其严重的IVH/PVL发生率明显 增加。 Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M.Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its
10、effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia.J Paediatr Child Health 2002;38:560-562. 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 机制： 低碳酸血症收缩血管减少脏器血流 呼吸性碱中毒减少组织细胞的氧供 机体酸碱代偿后出现再灌注损伤 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节 幼儿的PaCO2的水平处于什么水平是安全的， 目前尚无绝对定论。 一般认为无明显缺氧，PH7.2，PaCO2
11、大于 35mmHg，小于60mmHg是安全的。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 二氧化碳调节二氧化碳调节-解决办法解决办法 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 严重的呼吸衰竭，如严重ARDS、急性肺出血， 为了维持血氧，通常需要高通气压力，尤其是高 PEEP来维持气泡开放，保证通气，增加气体交 换面积，增加功能残气量，纠正低氧血症。 Pinsky等提出，PEEP通过改变肺容量和胸腔内 压，可影响回心血量，影响右心室的前负荷，后 负荷和收缩力。 Pinsky MR, Desmet JM, Vincent JL. Eff
12、ect of positive end-expiratory pressure on right ventricular function in humans. Am Rev Respir Dis. 1992 ;146(3):681-7. 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 PEEP对左右心室舒张 末期容积(EDV)的影响 PEEP越大，EDV充盈 度越小，提示回心血 量越少。 Potkin RT, Hudson LD, Weaver LJ, et al.
13、Effect of positive end-expiratory pressure on right and left ventricular function in patients with the adult respiratory distress syndromeJ.The American review of respiratory disease.1987;135(2):307-11. 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 Luecke等认为PEEP主要影响每搏输出量主要影响每搏输出量，并 不引起心率变化； 国内罗亮等证实：早产
14、儿机械通气时，PEEP对 心率无影响，高PEEP使左室泵血功能、全心舒 张功能、肺动脉瓣口峰值流速及二、三尖瓣E峰 值均有降低。 Luecke T，Pelmi P，Quintol MHaemodynamic effects of mechanical ventilation. Anaesthesist2007，13：14 罗亮,吴本清,刘珍等.机械通气呼气末正压对早产儿心功能的影响.中国新生儿科杂志. 2008,23(3):153-155. 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 Van den Berg PC等认为，血流动力学稳定的 术后患者P
15、EEP的改变对心排血量影响甚微。 李敏等认为在相对容量恒定时，013cmH20 的PEEP对正常心脏无明显影响，而对衰竭心衰竭心 脏则明显减少心排血量脏则明显减少心排血量。 Van den Berg PC, Jansen JR, Pinsky MR. Effect of positive pressure on venous return in volume-loaded cardiac surgical patients. J Appl Physiol. 2002;92(3):1223-31. 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 当心功能不
16、全或血容量不足时，不宜盲目靠增 加PEEP来改善患者的氧合和通气，否则会适 得其反。 对机械通气的病人，通过监测血流动力学变化 来指导PEEP使用是十分必要的。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 上上 机机 时时 的的 循循 环环 监监 护护 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： PEEP与心排血量与心排血量 无创脉搏心排量分析系统(USCOM、NICOM) 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产生的矛盾有创通气：有创通气： 容量与压力的选择容量与压力的选择 定容还是定压，自呼吸机应用以来争议颇多。 不同时期，由于技术及认识的变化而有所不同。 呼吸支持产生的矛盾呼吸支持产
