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1、细菌感染性腹泻 Bacterial Diarrhea,东南大学医学院 季 红,概 述,腹泻的诊断标准 粪便性状改变：变稀完全水样，或伴有不正常成份（黏液、黏液血、血水、米泔水、脓血等） 大便次数不正常：一般每日3次或3次以上 上述两条标准必须兼备，缺一不可,何为腹泻？,腹泻病因,轮状病毒 诺沃克病毒 肠道病毒 类诺沃克病毒 腺 病 毒 星状病毒, 志贺菌属 沙门菌属 大肠埃希菌 弧菌属 弯曲菌 艰难梭菌 金黄色葡萄球菌,细菌,病毒,细菌,致病能力,机体的防御能力,?,数量,发病机理,发病机制：胃肠道天然防御屏障削弱,1、胃酸：可杀灭多数病毒、病原菌、原虫和寄生虫虫卵 2、胆盐：可以破坏病原菌，
2、抑制病原菌生长。 3、淋巴组织及分泌性IgA： 淋巴组织：介导抗病原体免疫应答或超敏反应性的发生； 分泌性IgA：是肠道抗病原体局部免疫的重要承担者。 4、正常菌群及肠道菌素：可抑制病原微生物在肠道的定植和生长。 5、胃肠道的运动性：有助于及时排出病原体。 6、肝脏的解毒作用：可清除来自肠道的内毒素。,细菌性胃肠道感染发病机制,细菌感染性腹泻发病机制,（1）分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) （2）侵袭性腹泻(渗出性腹泻),肠内水平衡,小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,唾液腺、胃、肠、胰等分泌约 7L,吸收,分泌,肠内水失衡,小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,唾液腺、胃、肠、胰等分泌约 7L,吸收,分
3、泌,腹泻,分泌性腹泻：肠毒素性腹泻,分泌亢进,腺苷酸环化酶 cAMP ,细菌进入肠道 小肠内大量繁殖,释放肠毒素,不耐热肠毒素,鸟苷酸环化酶,耐热肠毒素,cGMP ,肠内水失衡,小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,唾液腺、胃、肠、胰等分泌约 7L,吸收,分泌,腹泻,直接侵犯肠壁，黏膜坏死、形成溃疡，炎症渗出，吸收障碍： 脓血便 常见：菌痢、空肠弯曲菌病、阿米巴痢疾等。,侵袭性腹泻：渗出性腹泻,病原体既可侵犯肠粘膜，繁殖后又产生毒素，使肠粘膜变性、坏死 渗出性腹泻 常见：志贺菌、沙门菌、侵袭性肠杆菌、耶尔森杆菌、肠出血性大肠杆菌等。,腹泻：水样便、脓血便、米泔水样 腹痛：大肠杆菌及志贺氏菌感染腹痛
4、明显 呕吐：许多感染性腹泻伴有呕吐 里急后重：下段结肠、直肠病变 发热、恶心、乏力等症状。,细菌感染性腹泻临床特征,分泌性腹泻：肠毒素性腹泻,常见细菌：霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，变形杆菌等。,临床表现： 中毒症状轻或缺如 腹痛症状轻或缺如 水样便（甚至米泔水样便），量大。 易引起轻重不等的脱水。,侵袭性腹泻临床表现 中毒症状重，常有发热。 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见,侵袭性腹泻：渗出性腹泻,实验室检查,特异性抗原的检测 特异性抗体的检测,治 疗 原 则：,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药, 国家卫生部“中国腹泻病
5、诊断治疗方案”,感染性腹泻治疗,治疗措施,合理选用 抗生素,对症治疗,纠正水电解质紊乱,病原治疗,1、口服补液：ORS 2、静脉补液, 营养：无明显呕吐，不禁食 解痉、抑制肠蠕动 不宜长期用 调节肠道菌群：微生态疗法。 肠粘膜保护剂：思密达（八面体蒙脱石）,患儿，男，7岁, 因高热伴腹泻两次，抽搐，昏迷10小时于8月15日入院。,病例分析,查体：T 400C , Bp 90/60mmHg，P 100次/分，面色苍白，肢端冷,发绀，四肢紧张，腹软，无压痛，肝脾未及，脑膜刺激征（-），病理反射征（-）。,实验室检查： 1、血常规：末梢血 WBC 55109/L，N 85% 2、粪便常规：生理盐水洗
6、肠大便白细胞10-15/HP,3、脑脊液检查：脑脊液细胞数40106/L， 多核60， 糖4.5mmol/L， 氯化物130mmol/L,蛋白0.60mg/L。 4、细菌培养：粪便培养痢疾杆菌,病例分析,1、定义:由志贺菌属引起的肠道传染病. 2、临床特征: 发热及全身毒血症状 腹泻 腹痛 里急后重 粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和（或） 中毒性脑病,考点,一、细菌性痢疾概述,中国古代医学文献内经的素问中最早描述了该病。 汉代张仲景的伤寒论中亦有记载。 1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌。,一、细菌性痢疾概述,1、形态结构： G杆菌,兼性厌氧菌
7、，无鞭毛，有菌毛,2、抵抗力: 生存力强，对理化因素抵抗力弱 对各种消毒剂敏感,3、毒素： 内毒素：均可产生 外毒素：A群志贺菌可产生志贺氏毒素， 具有神经毒性、细胞毒性、肠毒性,考点,二、病原学,4 群 40个血清型 菌 名 群 血清型和亚型 痢疾志贺菌 A 群 1-15 福氏志贺菌 B 群 1a,b,c,2a,b,3a,b,c, 4a,b,c,5a,b,6,x,y 鲍氏志贺菌 C 群 1-18 宋内志贺菌 D 群 1,病 原 学,2、抗原结构,A群: 引起临床表现最重,B群: 我国主要菌群，且易慢性化,D群：临床表现最轻,考点,带菌者,慢性病人,病 人,传 染 源,急性典型病人,急性非典型
8、病人,考点,三、流行病学,消化道传播,水源污染,食物污染,虫媒传播,日常生活 接触,暴发流行,考点,2、传播途径,（1）普遍易感 （2）病后无长久免疫力， 群、型间无交叉免疫力； （3）有交叉抗药性。,3、易感性：,4、流行特征: （1）季节：终年散发，夏秋季发病率升高 （2）年龄：儿童、青壮年发病率高,易复发，易重复感染,考点,三、流行病学,大部分被杀死 细菌 口 胃 肠粘膜上皮细胞和固有层 释放 大量繁殖 内毒素 肠粘膜炎症反应 固有层小血管微循环障碍 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 全身毒血症状 腹痛、腹泻、脓血便,考点,血管痉挛 微循环障碍 组织缺血缺氧 回心血量不足 脑缺氧 代谢障碍 心排出
9、量减少 脑水肿 酸性产 血管通透 呼吸衰竭 物增多 性 增 强 酸中毒 血浆外渗,脑 病,休 克,毒血症,细菌,血管扩张,血容量不足,血压下降,中毒型菌痢发病机理,病理解剖,2、病变部位: 乙状结肠和直肠病变最显著 3、急性期病变: 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 卡它性炎初期粘液分泌，粘膜充血水肿、点状出血，中性粒细胞等浸润,考点,病理解剖,黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜,中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿,假膜性炎特征性改变 粘膜表层坏死，渗出物形成假膜（由大量纤维素、坏死物、中性粒细胞、红细胞、细菌、浆液等形成），呈糠皮状，灰白/灰绿/暗红,病理解剖,4、慢性期:, 大体：溃疡较
10、深（多达肌层），边缘不规则呈息肉状增生，底部不平整 镜下：溃疡处淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生，瘢痕形成,肠壁增厚、变硬甚至肠腔狭窄,病理解剖,菌痢分型,潜伏期：1-2日（数小时7天） 与病人的年龄、抵抗力强弱、细菌的数量及毒力及菌型有关。,五、临床表现,1、普通型： 全身毒血症状:起病急，高热可伴发冷寒战 腹痛 : 左下腹压痛、肠鸣音亢进 腹泻 : 稀便、典型粪便为粘液脓血便 里急后重: 1 周左右病情逐渐恢复而痊愈。,(一) 急性菌痢,考点,A、全身毒血症状轻：不发热或低热 B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显 里急后重； C、稀便有粘液但无脓血，次数少 D、体征：同普通型 E、病程短：3
11、-7日痊愈，可转为慢性。,2、轻型：,(一) 急性菌痢,a、起病急骤，病势凶险 b、高热达40以上 c、伴全身严重毒血症症状 d、可迅速发生循环及呼吸衰竭 e、肠道症状较轻或者缺如,3.中毒型:,2-7岁儿童多见，肠道症状较轻，但全身症状较重。,(一) 急性菌痢,考点,（1）休克型 （2）脑型 （3）混合型,周围循环衰竭型 感染性休克，全身微血管痉挛，较常见 面色苍白、指甲紫绀 血压下降、脉压 脉搏细数，心率快 尿少或无尿 意识障碍,3.中毒型分型:,（1）休克型 （2）脑型,呼吸衰竭型 严重脑症状，脑血管痉挛引起，最严重的类型 脑水肿、颅高压的表现 脑疝的表现,3.中毒型分型:,（3）混合型
12、： 最凶险，病死率高, 慢性迁延型：反复发作，常伴有营养不良及贫血 急性发作型：在慢性菌痢基础上由于诱因急性发作。 慢性隐匿型： 1年内有急性菌痢病史，无明显症状，粪便培养阳性，结肠镜检查有炎症,3、分型,2、相关因素,人体因素： 细菌因素： 耐药菌株,(二) 慢性菌痢,1、定义：急性菌痢病程迁延大于2月者。,考点,1、血常规： WBC ，N 2、粪便常规 外观:为粘液脓血便，脓多血少 镜检: 有大量成堆的脓细胞（15个/高倍视野）、散在的红细胞、巨噬细胞.,1、细菌学检查： 粪便培养痢疾 杆菌 2、特异性核酸检测：少用,六、实验室检查,考点,为了提高粪便培养阳性率，须注意： （1）在抗生素使
13、用之前采样。 （2）标本:新鲜大便，大便有脓血，不能与尿液混合，标本保温及时送检， （3）连续多次送检。 （4）选用合适的培养基和培养条件。,考点,1、粪便镜检有大量白细胞 2、确诊有赖于粪便培养出 志贺菌。,考点,七、诊断, 急性菌痢: 急性阿米巴痢疾、 细菌性食物中毒 慢性菌痢: 结肠癌、直肠癌 中毒型菌痢:乙型脑炎、脑型疟疾,鉴别诊断,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有
14、粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞， 的红细胞，可有滋养体、夏科-莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,急性菌痢的鉴别诊断,2）细菌性胃肠型食物中毒： 集体进食、集体发病 有急性胃肠炎的表现 里急后重少见 确诊有赖于检出同一病原菌 常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等,急性菌痢的鉴别诊断,急性菌痢的鉴别诊断,考点,脑型疟疾与中毒型菌痢的鉴别,考点,1）结肠癌及直肠癌： 中老年人常见； 继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状； 久治无效，伴进行性消瘦； 肛诊、钡剂灌肠、肠镜。,慢性菌痢的鉴别诊断,2）慢性非特异性溃疡性结肠炎： 抗生素治疗无效 便培养：阴性 镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡 晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失，呈铅管样改变,慢性菌痢的鉴别诊断,补液： 高热：降温 腹痛：,(一) 急性菌痢:,考点,八、治 疗,(二) 慢
