室性心动过速诊断与治疗

《室性心动过速诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性心动过速诊断与治疗（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、室性心动过速的诊断与治疗,大连医科大学附属第一医院 林治湖,心律失常 新进展,概 述, 室性心动过速的定义 室性心动过速的诊断 室性心动过速的分类 室性心动过速的治疗,室性心动过速的定义,Wellens: 起源于左、右心室 频率=100次/分 连续3个以上或程序刺激诱发的 连续6个以上的期前收缩,加速性室性自搏性心律, 诊断室速的几条心电图标准 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 QRS多形性 胸导全部呈正向或负向 房室分离，融合，夺获 特征性图型,室性心动过速的诊断,90%以上准确诊

2、断，实际上VA分离，融合， 夺获常不存在。多种流程图，如Brugada等.,室房分离,夺获与融合波,体表心电图诊断室性心动过速,多形性室速-Tdp,体表心电图诊断室性心动过速,食道心电图诊断室性心动过速,室房分离 室速,房室分离 室速,食道心电图诊断室性心动过速,室房1:1传导 用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室 QRS变窄或变化较大 室速 QRS不变 SVT伴束支阻滞,食道心电图诊断室性心动过速,S1S1刺激QRS无变化 AVRT,宽QRS房室1:1关系,食道心电图诊断室性心动过速,宽QRS房室1:1,S1S1刺激QRS变窄 室 速,食道心电图诊断室性心动过速,室性心动过速的分类,根据VT

3、时间和血液动力学特点 持续性室速 非持续性室速 根据QRS波形态 单形性室速 多形性室速,TdP： QT正常？ QT延长？,没有多于5个的恒定波形 无明确的等电位线 多个同步导联记录波形不同,多形性室速-TdP,QT不长的“TdP” 发作前无QT延长 无长的联律间期 常规起搏不终止 交感兴奋，VT更重 I 类药物有效,室性心动过速的分类, 根据VT起源部位, 右室室速 左室室速,右室流出道室速,右室游离壁室速,左室间隔室速,左室游离壁室速,左室心尖部室速,室性心动过速的分类, 根据VT发生机制分类, 折返性室速 CHD 心肌病 束支折返性室速 IVT,并行性室速 TdP 异常自律性室速 触发性

4、室速,室性心动过速的分类, 根据病因分类, 特发性室速 IRVT ILVT 病理性室速 冠心病室速 心肌病室速 .,室性心动过速的分类,几种特殊VT的特点,ILVT 发生于左室间隔高位 QRS单形 RBBB 电轴左偏 平时少有同形室早,几种特殊VT的特点,ILVT 发生于左室间隔地位 QRS单形 RBBB 电轴左偏 平时少有同形室早,LBBB 电轴下垂 II、III、aVF呈R形 I呈小M、R或W 同形室早多 运动易诱发,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,RBBB 电轴下垂 II、III、aVF呈R形 同形室早多,几种特殊VT的特点

5、,ILVT-发生于左室流出道,多见于扩张性心肌病 平时心电图有室内阻滞，多呈LBBB 临床表现凶险 RFCA消融右束支,束支折返性室速,几种特殊VT的特点,心内电图：H-RB-V-LB,束支折返性室速,几种特殊VT的特点, Lown 分类,1.没有考虑到病人有无器质性心脏病。 2.心律失常是否影响到病人预后？ 3.是否引起相关的临床症状？ 4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？,依据频发和复杂程度进行分类,局限性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,与决定采取的治疗策略有关。 对预后有指导意义。,Surawicz, Myerburg, ,优点,分类方法： 良性 潜恶性 恶性,

6、室性心律失常的等级分类, 依据有无致命危险性分类,良性 室性早搏 无症状持续性室速 发病率:年龄、心脏 病 无独立预后意义 心脏病早期表现,潜恶性 持续性室速 通常为严重心脏病 表现 常不是“良性心律失 常”的后果,恶性 室颤 通常为与先前心律 失常无关 的电意外 可以是持续性 室速发作恶化而来,室性心律失常的等级分类, 依据有无致命危险性分类,良性 无器质性心脏病人 的室性早搏 或非持续性室速 病人无症状 或有轻症状 预后较好 原则上不用 抗心律失常药物 如用：症状性治疗,潜恶性 器质性心脏病人的 室性早搏或室速 病人无症状 或有轻症状 占大多数 治疗否？ 后果如何？ 如何治疗？,恶性 持续

7、性室速 需紧急处理的室性 心律失常 可退变为室颤或室扑 的室性心律失常 导致严重血液动力学 障碍的室性心律失常 积极治疗 预防发作,室性心律失常的等级分类,室性心动过速的治疗,治疗手段,药物治疗 电转复 介入与手术治疗,室性心动过速药物治疗,什么样的病人需要治疗,并非每一个室速病人均需要药物治疗 治疗心律失常的病人, 不是心律失常本身 是否治疗取决于： 室速有无猝死危险 是否引起血液动力学障碍: 血压下降, 诱发 和加重心绞痛和心功能不全 是否引起临床症状,决定采取治疗时仍应考虑的问题, 病人可能获得的利益和风险 无心脏病, 心功能正常, 非致死性心律失常 无症状 - 可不治疗 有症状 - 缓

8、解症状(不一定用抗心律失常药物) 疗效判定- 病人症状改善 - 单纯记数早搏频度和复杂程度? 如为致死性室速 - 防止猝死为目的 采取积极有效的治疗手段 如用药物 - 客观评价，单凭经验治疗不可靠 药物无效可能需要手术治疗或ICD,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,经验治疗, 盲目性很大 无致死性心律失常可采用 有致死性可能的室速, 不安全 “美国， 凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航 空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和”,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter, 无创伤 有局限性 持续性室速多为阵发性，不一定记录到 评价方法常是靠室早的多少和复杂度

9、依据: 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏 有效治疗室早的药物可有效地预防室速,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter, 实际上, 有持续性室速或室颤者35-50%, Holter记录无复杂室早 药物或手术有效控制室速, 室早并不减少 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 缺血性心脏病, 扩张性心肌病者 Holter记录到室早的频度和复杂度 并不能直接预测持续性室速和猝死 室早在同一病人不用药时不同时日不同,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,运动实验,发现致死性室性心律失常作用很有限,电药理学,心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-2年 有效药物, 70-90%无

10、室速 认为无效, 60-80%复发,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,电程序刺激 可诱发 不能诱发 药物A 程序刺激 经验治疗 不能诱发 能诱发性 药物B 药物A 程序刺激 不能诱发 能诱发 药物C 药物B 程序刺激 不能诱发 药物C,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学, 不能诱发-不能用此方法评价 有创伤, 可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性 耗资，耗时 有不一致处 用药不能诱发-好 用药仍能诱发-不一定不好, 如胺碘酮 有文献比较报道, 电生理筛选用药未发现效果优于-阻滞剂 Wellens等认为在于电生理筛选方法本身,局限性,室性心动过速药物治疗,药物

11、治疗推荐的原则,良性 潜恶性 恶性 Holter Holter EPS EPS 无症状 有症状 无症状 有症状 Ia Ic III 不需要治疗 解释和/或 III类 - 弱安定剂 (有待试验) 无效 - 无效 症状明显 Ic类,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钙离子拮抗剂, 效果最差 异搏定 适用：QT正常、短联律间期TdP、IVT 大多数情况下不好，可能恶化 如不肯定诊断，不应用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,受体阻滞剂, 中等度作用 适用于： 浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、 儿茶酚胺增高的室速 先天性长QT的TdP CHD-非直接抗心律失常方面作用,室性心

12、动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂, 机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度(Vmax) 传导减慢 单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型VT 特点 电压依赖 频率依赖 状态依赖 结合与分离特点,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂, 电压依赖 静息电位水平低时，药物对Vmax降低明显 利多卡因：心脏正常细胞 （） 低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（） 频率依赖 心率快时药物对Vmax抑制作用强 如奎尼丁,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,状态依赖,Na+ Na+ Na+ 激活阻断剂 失活阻断剂 静息状态阻断剂 奎尼丁 利多卡因 特点： 特点

13、： 特点： 每次除极结合 在平台期结合 静息亲和力大 每次复极部分解脱 对心房作用差 长间歇后Vmax 逐步达到稳态 稳定阻断与RR 中毒可用快速起搏治疗 心率快时明显 间期有关 对整个心脏起作用,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,不同药物作用地位及机制, Fast-in Fast-out 快入快出药物（FIFO） Slow-in Slow-out 慢入慢出药物（SISO） 慢入快出药物（SIFO） -无实用价值 快入慢出药物（ FISO ）-蓄积，有毒性,其它分类,IB类 利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速,IA类、 IC类 奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,药物 离子通道 主要状态的亲和性 依赖性 动力学 Na+ Ca+ A I 电压 频率 作用 恢复 利多卡因 FI FO 慢心律 FI FO Tocainide FI FO 双异丙吡胺 FI FO 苯妥英钠 FI FO 普鲁卡因酰胺 SI SO 氟卡胺 SI SO 心律平 SI SO 胺碘酮 SI SO 奎尼丁 SI SO 索他罗尔 硫氮卓酮 SI SO 异搏定 SI SO A激活阻断剂；I