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1、吸入相关性肺部综合征的诊治2015-03-25 17:21来源：丁香园作者：jennifer_jjy字体大小-|+异物吸入呼吸道和肺部可导致很多肺部疾病，并伴多种临床表现。吸入相关性肺部综合征的类型取决于吸入物的数量和性质、吸入时间和宿主的反应。来自美国梅奥诊所肺部与危重症医学科的 Ryu 博士，以及中国安徽省立医院呼吸科的胡晓文博士等近期在 Chest 杂志发表综述，详细介绍了吸入相关性肺部综合征的诊断和临床表现。吸入（误吸）是指异物通过喉部进入气道和肺部。误吸很常见，可发生在健康人身上。同位素研究显示，接近半数的健康受试者在睡眠中会吸入咽部分泌物。误吸往往会导致咳嗽的发生，但是有时误吸并不
2、伴随其他明确临床症状，导致误吸被漏诊和误诊。吸入相关性肺部综合征中，异物吸入导致的气道梗阻、吸入性化学性肺炎，以及吸入性肺炎等都很常见。而近年的研究发现了越来越多的吸入相关性肺部综合征类型，其临床表现和影像学表现也是多种多样。表 1：吸入相关性肺部综合征流行病学吸入相关性肺部综合征可发生在从婴儿到老年人的各个年龄段。但是，特定的吸入相关性肺部综合征常好发于特定年龄段或合并临床吸入危险因素的人群中。比如，异物吸入最常发生于儿童和老年人中，特别是那些合并精神神经状态异常或吞咽机制受损的患者中。吸入性化学性肺炎则好发于接受全麻或因药物过量使用而导致意识状态下降的患者中，这些患者往往会因返流而导致大量
3、胃内容物被吸入。吸入性肺炎好发于合并慢性疾病、居住于养老院的老年人。危险因素常见危险因素包括：意识状态下降、气道防御机制受损、吞咽困难、胃食管反流病（GERD）和复发性呕吐等（表 2）。表 2：吸入相关性肺部综合征危险因素病理生理学健康人发生误吸时，误吸的量通常很小且不伴随临床后遗症。GERD 患者，胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的胃十二指肠返流内容物可直接损伤喉粘膜，刺激支配喉部和气管的交感神经，从而导致气道高反应性的发生。反复、少量反流性胃内容物吸入会导致慢性、非重症肺损伤的发生，如弥漫性吸入毛细支气管炎和慢性外源性类脂性肺炎。胃酸吸入会导致气道和肺实质化学性损伤的发生，级联炎症反应继发于这种化学
4、性损伤，会导致炎症细胞的聚集和各种炎症介质的释放。当大量胃酸误吸时，会导致弥漫性肺泡损害和进行性低氧血症的急性肺损伤的发生。固态或半固态物质吸入气道，会产生机械性梗阻，导致急性呼吸窘迫或窒息的发生（取决于阻塞的部位和异物的大小）。尖锐的无机物可导致气道的直接损害。有机物，如坚果或肉类，不仅会引起支气管狭窄梗阻还会引起局部肉芽肿性炎症反应。患者处于醉酒或药物过量状态时，小型异物可被无意识的吸入。若异物持续停留于气道中，可导致支气管梗阻的发生，从而出现持续性咳嗽、复发性阻塞性肺炎和支气管扩张等症状。过去肺部被认为是一个无菌环境，但非培养法研究已证实，健康受试者的肺部也存在多种细菌。肺部微生物群系多
5、种多样，并不完全来自于口腔。口腔微生物吸入肺部后，改变了原有呼吸道环境和宿主免疫反应，使得原有肺部微生物群系发生了变化。吸入性肺炎是由于吸入含有致病微生物的口咽分泌物所导致。口腔致病微生物在肺部定植，好发于有合并症的老年人。这一人群往往唾液清除功能下降，口腔卫生环境较差。老年人也经常存在咳嗽反射和免疫功能的下降，也会导致吸入病原微生物后肺炎的发生。诊断评估吸入相关性肺部综合征的诊断需结合患者的病史、临床症状和影像学特征。常用来评估患者吞咽困难情况的检查方法为吞咽功能电视 X 线透视检查，通过该检查可评估患者口腔、咽部和食管功能。其他检查包括：纤维鼻内镜检查、运动检测和上消化道内镜检查。内镜活检
6、和动态 pH 检测有助于明确 GERD 的诊断。喉镜或支气管镜检查直视气道情况结合肺功能测试结果有助于明确吸入相关气道疾病的诊断。临床症状结合影像学检查特点有助于明确诊断吸入相关肺实质病变，如吸入性化学性肺炎、吸入性肺炎和外源性类脂性肺炎。对于隐匿性吸入，有时也可以通过肺活检来进行明确诊断（如活检发现异物或脂质巨噬细胞）。气道病变1. 声带功能障碍几种喉部症状和 GERD 的发生密切相关，包括慢性喉炎、喉痉挛、声带肉芽肿和声带功能障碍。呼吸科医生常将声带功能障碍误诊为哮喘。正常情况下，声带在吸气时轻微外展，呼气时轻微收缩，声带功能障碍时表现为声带的矛盾运动。部分声带功能障碍是由于心理因素引起，
7、部分声带功能障碍是由于刺激因素（如喉咽返流）所引起。因为喉咽返流的喉镜表现往往是非特异性的，因此目前并不清楚 GERD 和声带功能障碍的发生是否真正相关。声带功能障碍的诊断是基于患者的症状（异常呼吸音和呼吸困难）、喉镜表现（声带的矛盾运动）和异常的流量容积环表现。需针对声带功能障碍的根本病因进行治疗，同时辅以各种支持性治疗。2. 异物吸入异物吸入很可能是危及生命的，好发于儿童。异物吸入在成人罕见。因此当成人出现呼吸系统疾病时，往往会遗漏异物吸入的可能性，特别是当患者遗忘误吸事件或未意识到误吸的发生时。大多数气道中的误吸异物是食物，最常见的是坚果。大多数异物吸入患者表现为持续性咳嗽，伴劳力性呼吸
8、困难、胸痛或咯血。部分患者可出现反复发作的肺炎或持续性肺部浸润，有的患者则会因持续性喘息而被误诊为哮喘。异物吸入因其临床表现非特异性，所以容易发生误诊。当“哮喘”或“肺炎”经对症治疗后症状无好转时，应考虑气道异物的可能性。异物吸入的胸片往往提示为肺叶（肺段）肺不张或过度通气，但是有时胸片表现也可是正常的。胸部 CT 扫描提示存在支气管内肿块，有时会被误诊为支气管内恶性肿瘤。呼气时影像学表现为受累及的肺段（叶）存在空气潴留征。当异物吸入造成慢性支气管阻塞时，影像学表现往往从最初的阻塞性肺炎进展为肺实变影，伴支气管扩张。支气管镜检查可通过直视阻塞异物而对异物吸入进行明确诊断。一般可通过支气管镜来取
9、出异物。极少情况下需要通过外科手术来完成（如中央气道阻塞患者）。药片误吸是一种特殊类型的异物吸入，这是因为部分药片，如：钾和铁制剂，可以在气道内溶解，造成气道炎症和狭窄。当药物溶解后，支气管镜检查也不能发现吸入的异物。因此，药物吸入的及时诊断、及时行支气管镜检查来取出药物同时行支气管灌洗术可以最大程度的降低不良反应。3. 支气管扩张症支气管扩张是指由于支气管阻塞和感染的共同作用，使支气管壁结构受损，造成不可逆性的支气管变形及扩张。有研究指出，4%-18% 的非囊性纤维化支气管扩张是由于误吸所造成（儿童更常见）。但是这些研究并不能确定，误吸和支气管扩张之间的因果关系。有研究结合 24 小时动态食
10、管 pH 监测、上消化道造影及支气管扩张病变部位指出，误吸可能是造成支气管扩张的病因。尽管如此，仍有必要行进一步研究明确支气管扩张的病因，只有这样才能达到正确治疗的目地。4. 支气管痉挛对于 GERD 患者，胃酸吸入会导致支气管痉挛和咳嗽。相比一般人群，哮喘患者 GERD 发病率较高。一个研究指出，GERD 是难治性哮喘最常见的病因。但是，有研究评估了抑酸药物（如质子泵抑制剂）在哮喘治疗中的作用，发现抑酸治疗可以改善有临床 GERD 症状哮喘患者的症状，但是对于无临床 GERD 症状的哮喘患者，抑酸治疗似乎无效，即使对于那些哮喘症状控制不理想的患者也是如此。5. 弥漫性吸入性毛细支气管炎毛细支
11、气管炎是指在细支气管（内部直径2mm）中发生炎症和纤维化。吸入并不被认为是毛细支气管炎的常见病因。最近研究指出，没有明显误吸危险因素的成年人中也可出现弥漫性吸入性毛细支气管炎。Barnes 等研究指出，4 名年龄在 41-59 岁的成年患者有持续的呼吸系统症状和弥漫性肺实变影，最终通过外科活检明确诊断为慢性隐匿性弥漫性吸入性毛细支气管炎。4 名患者均无吞咽困难或神经系统疾病。3 名患者有 GERD 病史，但是只有 1 名患者有明显的胃食管反流症状（GER）。高分辨 CT（HRCT）扫描证实这些患者存在弥漫性小结节影和树芽征（图 1），而不是吸入性肺炎（弥漫性斑片状浸润影）。反复发作的隐匿性误吸
12、可能与睡眠中 GER 相关。图 1. 弥漫性吸入性毛细支气管炎的高分辨 CT（HRCT）。胸部 HRCT 显示两肺满布小结节影，右肺更多。肺外周区可见“树芽征”（箭头所指）。若肺活检、支气管镜检查或外科手术提示存在肉芽肿性炎症、多核巨细胞以及异物吸入，可以考虑诊断为弥漫性吸入性毛细支气管炎。值得注意的是，病理学家往往会忽视肺活检标本中的吸入异物，从而造成误诊。弥漫性吸入性毛细支气管炎的治疗应着重于病因治疗：GERD 或吞咽困难。对于药物治疗无效、仍反复发作的合并 GERD 的弥漫性吸入性毛细支气管炎患者，可考虑行胃底折叠术。6. 闭塞性细支气管炎综合征肺移植是终末期肺部患者的公认治疗方案。闭塞
13、性细支气管炎（BOS）好发于肺移植患者，也是肺移植患者的主要死亡原因。BOS 主要表现为持续性气流受限。小气道致密纤维疤痕收缩是造成这种气流受限的组织病理学原因。肺移植患者 GER 的发生率很高，而误吸是造成 BOS 进展的重要原因之一。肺移植患者合并吸入相关 GERD 的临床转归较差，这很可能是因为反复微生物吸入所导致。有研究指出，给予合并 GERD 的肺移植患者行腹腔镜下胃底折叠术后，这些患者肺功能下降的速率明显降低。需行进一步研究来评估 GERD 和误吸对肺移植患者临床病程和转归的影响。肺实质病变1. 吸入性化学性肺炎最常见的两种吸入相关性肺部综合征是吸入性化学性肺炎和吸入性肺炎。吸入性
14、化学性肺炎是由于吸入大量酸性胃内容物后导致的一种急性肺损伤。吸入性化学性肺炎好发于意识状态下降的患者，如：使用镇静剂、全身麻醉、药物过量、癫痫、严重中风或脑外伤患者。虽然吸入性化学性肺炎是因为化学性损伤起病（低 pH 值相关），但是往往会在后期继发细菌感染，特别是给予抑酸治疗时，如：给予质子泵抑制剂或肠内营养。后期继发的肺内细菌感染会促进含有病原菌的胃内容物在肺内的定植。吸入性化学性肺炎在胃内容物反流吸入后以急性咳嗽、呼吸困难和喘息起病。随后几小时中，会出现低氧血症和低血压，甚至可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。但是，有时医疗工作者会漏诊部分患者的误吸表现，比如接受全麻的患者，这些患者
15、仅仅表现为影像学上新发的实变伴血氧饱和度的下降。在起病 24-48 小时后，吸入性化学性肺炎患者会进展为弥漫性肺内实变影。当存在明确的返流和吸入病史，同时结合不断进展的临床和影像学表现，诊断吸入性化学性肺炎并不难。但即使明确有吸入史存在，也不一定就是吸入性化学性肺炎。而当吸入病史不明确时，吸入性化学性肺炎的诊断取决于支气管镜或呼吸道分泌物检查的结果：若气道内存在胆汁或颗粒样物质即考虑为吸入性化学性肺炎。胃液相关生物标志物，如胃蛋白酶和噬脂质细胞，可用以检测呼吸道分泌物或支气管肺泡灌洗液（BAL）标本。但是，使用这些生物标志物目前仍存有争议，尚无研究能证实这些生物标志物诊断的有效性。在很多情况下
16、，吸入性化学性肺炎是通过病史（如接受全麻）、急性进展的呼吸道症状、弥漫性肺实变影、除外其他可能病变的基础上进行临床诊断的。吸入性化学性肺炎的治疗主要采取支持性措施，包括通过支气管镜吸出吸入物或在使用气管插管保护气道时吸出吸入物。因为吸入性化学性肺炎患者的气体交换功能往往受损，可以给予患者吸氧，有时候甚至需要机械通气。一般不建议预防性使用抗菌药物，除非有证据表明存在感染。目前激素在吸入性化学性肺炎治疗中的作用仍然存有争议。2. 吸入性肺炎吸入性肺炎是由于吸入含有致病微生物的口咽分泌物所导致，是社区获得性和院内获得性肺炎的常见病因。日本的一个多中心研究指出，18% 的社区获得性肺炎和院内获得性肺炎患者是吸入性肺炎。吸入危险因素结合胸部 CT 扫描上存在重力相关的实变影考虑诊断为吸入性肺炎。相比与吸入无关的社区获得
