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1、社区卫生服务机构医疗质量检查评价标准硚口区卫生和计生委员会二O一三年十月硚口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准 目录 一、医疗质控管理考核评分标准3-4二、急诊质控管理考核评分标准5-6三、护理质控管理（无病区）考核评分标准7-9四、护理质控管理（有病区）考核评分标准10-13四、药品质控管理考核评分标准14-16五、院感质控管理考核评分标准17-22六、检验质控管理考核评分标准23-24七、影像质控管理考核评分标准25-26 八、麻醉质控管理考核评分标准27 九、口腔质控管理考核评分标准28-29 （一）硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准总分100分检查项目分值检查内容及
2、要求检查方法扣分原因得分组织管理（5分）5有专人负责医疗安全管理，设置医疗质量控制小组，负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者投诉。查文件，无分管领导、医疗质量控制小组或人员各扣2分。依法执业（15分）52.1医疗机构执业许可证与实际诊疗科目设置相符。现场检查，发现未核准科室一处扣2分；核准科目未开展的上报卫生局予以注销。102.2卫生技术人员具有相应资质证书，执业范围应与执业证书注册范围相符；建立卫生技术人员档案，各类资质证书复印件归档备查。实地查看，查排班表、处方、医务人员资格证书、执业证书、上岗证书，每发现一人资质不符或超范围扣2分；未建档扣2分。防范措施（5分）5制
3、定可操作性医疗事故防范和处理预案、重大医疗纠纷处理预案，医疗安全例会每季至少1次、医疗安全知识培训每年不少于2次。查医院文件、会议及学习记录，无制度扣2分，科室人员不知晓扣1分,缺学习登记或例会记录少1次扣1分。医疗事故、纠纷处理和登记制度（10分）10中心有专人负责接待、处理并登记，处理及时，登记项目统一、规范，登记内容完整。按月自查。对已定性医疗事故对责任人有处理。无登记和月自查各扣3分, 无专人负责、登记项目（时间、患者姓名及一般情况、就诊科室、接诊医生、诊疗经过、争议焦点、处理情况、上报情况等）每缺一项扣1分。医疗安全报告制度（10分）35.1职能部门每季汇总医疗争议、事故发生情况,向
4、临床反馈,并有分析报告给院长。查职能部门档案和登记记录，向科室和院长了解，未分析汇总、医务人员、院长（中心主任）对情况不了解各扣1分。45.2按医疗事故处理条例要求及时上报医疗事故争议处理，重大医疗纠纷2小时内书面报卫生局，医疗纠纷争议处理结束7日内将报表和协议或判决书复印件等资料报告卫生局。查中心资料和卫生局资料，发现一例未及时上报扣2分，各类统计报表未及时上报每次扣1分。35.3每半年向卫生局书面报告医疗安全管理和医疗事故争议处理总结。查医院资料和卫生局资料，少一次扣1分。医疗安全执行效果（10分）6.1医疗事故。1.隐报、瞒报一例事故即扣10分。2.医疗事故按性质扣分，完全和主要责任扣1
5、0分，次要和轻微责任扣5分。3.医疗争议协商解决、补赔偿（含减免）每年不超过业务收入的2，每超1个点扣1分。6.2医疗纠纷投诉涉及质量比例；6.3医疗赔偿占业务收入的比例。合理使用抗生素管理（10分）107.1建立抗生素管理制度，医院主要负责人为第一责任人，设立抗生素管理小组或指定专（兼）职人员。根据上级卫生部门规定，制定本院抗菌药物供应目录，并报卫生局备案。1.查文件等资料，无管理制度、组织机构、供应目录各扣2分。2.查二份病历（内外各一份），无记录分析。3.无适应症或抗菌素使用超比例发现一项扣2分。7.2使用或变更抗生素，必须在病历中分析记录。7.3抗生素使用有适应症。类切口抗生素使用规范
6、。7.4抗菌素使用占药品比例40%。处方管理（15）158.1建立处方医师、药剂人员签名留样。查抗菌药物及麻精药品处方权、调剂资格是否经过有效培训并考核合格，医师、药师资格不符发现1例扣2分；缺处方评价制度或未签名留样各扣2分；随机抽50张西药、20张中药处方，书写难以辨认、一般项目每空格、超剂量及种类、有配伍禁忌、缺医师签名、缺药师核对签名、发现书写药物商品名、麻、精药品管理不符规范、专用病历内（医疗证明、身份证明、知情同意书等）资料缺少等，发现一处不符合要求各扣1分。8.2处方书写清晰整洁，一般项目按规定填写，处方药物书写通用名。8.3处方无超剂量大处方、处方无药物配伍禁忌；无超种类用药。
7、8.4处方医师签名规范、执行药师核对签名8.5麻、精药品管理和使用符合规范，慢性疼痛患者使用建立专用病历，资料齐全。8.6建立处方评价制度。病历书写（20分）20按省卫生厅医疗文书书写规范书写，留观住院病历，按规定保管。抽查门诊病历、留观病历、住院病历至少合计5份，按照病历质量检查得分，甲级病历1份得4分、乙级病历得2分、丙级病历不得分（少于5份，按抽查到的病历记分，没有病历不得分）。备注：本标准总分100分，每项目扣分以该项目分值为限，不倒扣分。（二）硚口区社区卫生服务机构急诊医疗质控管理考核评分标准总分100分检查项目分值检查内容与要求检查方法扣分原因得分科室设置（15分）101.1设急诊
8、、抢救室。布局合理，方便进出及抢救，标志醒目(夜间有红灯指示)。实地查看，未设急诊、抢救室不得分；急诊就诊，无标志扣5分，不醒目或无红灯各扣2分。设置不符合要求酌情扣分（急诊、抢救室应设在1层，位置要醒目，方便利用门诊及医技设施）。51.2有急诊抢救床，社区卫生服务中心有观察床。无抢救床扣2分，不符合要求扣1分，无观察床扣1分。制度管理（15分）22.1建立急诊抢救小组，有专人负责，名单上墙。实地查看，无抢救小组不得分，名单未上墙扣1分，名单中人员调走未调整扣1分。132.2建立首诊负责制、急诊值班、交接班、重危病人护送等制度，有留观病历、急诊日志，有重危病人抢救及交接班登记。查急诊管理制度及
9、落实情况，制度不健全、各项登记不规范发现一处扣1分；无留观病历、无急诊日志、无抢救及交接班登记每项扣2分。器械设备（20分）20中心配置：心电图机、呼吸机或简易呼吸器、心电监护仪、吸引器、氧气、洗胃机、气管切开包或器官插管设施、张口器、拉舌钳、抢救车、有条件的配备心脏起搏/除颤仪。现场检查，少或未处于应急状态每项扣1分。药品配备（15分）15抢救车备有：心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止痛解热药、止血药、常见中毒解毒药、各种静脉补液用液体、局部麻醉药、激素类药物等，数量以满足突发急救即可。现场检查，无抢救车扣2分，药品品种少一类扣1分，发现过期药品扣5
10、分。病历质量（10分）105.1有急诊观察病历，书写要求及时、正确、完整、整洁。5.2有急诊登记记录并保存良好。1.查留观病历2份，按急诊病历书写要求另评计分。2.查急诊登记和交接班登记，发现有留观病人未书写不得分；急诊应急能力（20分）206.1安排具有执业资质医生值班，抢救人员5分钟到位。有急诊常规、抢救方案或流程等资料。6.2掌握急救知识、常见急症抢救程序、原则，抢救基本技术及仪器操作熟练。1.现场抽查、查医生排班表、执业证书，发现无资质人员单独接诊、值班扣5分；无心肺复苏、休克治疗、中毒抢救等书面可查的抢救方案或流程，少1项扣2分；2.抽查1-2项技术技能未掌握扣5分，不熟练扣2分；抢
11、救到位超时扣5分。清洁卫生（5分）5急诊、抢救室内整洁卫生，器械设备安放位置固定，有污物桶、医疗废物专用容器、面盆、办公桌等设施。现场检查，发现环境不整洁、医疗废物未按规定存放、设施不全等各扣1分。备注：各项目检查扣分以该项目分值为限，不倒扣分。（三）硚口区基层医疗机构护理质控考核评分标准（无病房）总分100分项目项目分值检查内容与要求检查方法（发现一处不符合扣1分）扣分原因得分行政管理（10分）3中心年度计划总结中体现护理工作的具体内容 ；分管院长每年2次参与护理质量管理并有记录。查看资料、询问2名相关人员，3中心有护理负责人；并制定护理工作年度计划并具体实施（有记录及总结）。查看资料、询问
12、2名相关人员2中心有护士花名册及每位护士的执业证书复印件；有各级别护理人员工作职责及各班次职责并装订成册 。查看资料2护理管理制度与职责装订成册。查看资料运行管理（10分）2中心每月安排一次护理业务学习会，并有记录。实地查看、抽查护士3护理人员积极参加卫生行政部门的业务培训及活动（包括获奖），中心有详细的记录。查看资料、抽查护士2护士工作衣、帽端正：内衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手饰。做到说话轻、走路轻、关闭门窗轻、操作轻。实地查看3无证人员不单独当班（违反一例扣3分，可倒扣分）。查看资料、实地查看诊疗区域管理（40分）3护理人员岗位职责明确，护理办公室物品整齐清洁。实地查看4治疗室“常用皮试液
13、配制步骤”、“药物配伍禁忌表”及四项（交接班、护理查对、抢救工作、物品药品及器械管理护理制度）汇编成册或上墙。实地查看6治疗室急救车内至少备：肾上腺素、地塞米松、10%葡萄酸钙、50%葡萄糖、0.9%生理盐水；另备输液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脉带、砂轮、复合碘棉签等。实地查看3治疗室物品摆放有相对无菌及污染区域；治疗及消毒用品均在有效期内。实地查看3冰箱温度每天监测并记录；冰箱内药品、物品均在有效期内。实地查看3备用药品分类放置，基数与实物相符，每班清点有记录。实地查看6麻醉精神药品专柜上锁；10%氯化钾、10%葡酸钙、10%氯化钠等属高危药品，每一种药分别以专盒单独放置并醒目标识。实地查看4抢救室“青霉素过敏、中毒、心肺复苏”等抢救流程上墙。实地查看4抢救物品摆放规范，有序，完好率100%，每天检查并有记录。实地查看、并看记录本4抢救药品完好率100%，每天检查并有记录。实地查看、并看记录本输液管理（35分）3氧气管理符合要求，并挂有“满”或“空”及“四防”标识。实地查看5护士输液前严格查对制度，同时要询问
