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1、 山西省平台基地专项项目申报书类 别： 工程技术研究中心科技基础条件平台重点实验室科技企业孵化器 R科技创新团队 （子类）名 称：负责人：申报单位：（盖章）组织单位：（盖章）申报日期：山西省科学技术厅2016年制2填写说明及要求一、 填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、 团队名称填写为“研发方向+山西省科技创新团队”。三、 推荐书内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写，但应尽量保持版面的完整。四、 属于选项的栏目请在“”内画“”。五、 推荐书电子文档请登陆山西省科技厅门户网站下载。六、所有材料评审结束后，不作退还处理。七、推荐书请用A4纸双面打印，封面用1
2、80克白卡纸印制，内芯用70克复印纸印制，附件材料与推荐书采用胶装于页面左侧一起装订成册。 一、创新团队基本情况团队名称产业领域 高端装备制造 现代煤化工 新能源 新材料 节能环保 电子信息 新能源汽车 生物医药 现代农业 其他 推荐类型领军 重点 培育 区域 归口管理部门研究方向1、2、依托平台和基地国家级省部级其他重点学科重点实验室工程技术研究中心企业技术中心工程实验室产业技术创新战略联盟技术开发实验室科研中试基地国际科技合作基地其他 平台、基地名称级别批准部门批准日期负责人团队简介（本栏目为对外公示的内容，请完整准确表述，要求不超过400字）1.1 团队人员构成总人数核心成员数平均年龄4
3、5岁成员数正高级副高级中级博士硕士1.2 团队所有成员基本信息序号构成姓名所在单位出生年月学历学位职称职务研究方向签名1带头人及团队核心成员234567团队其他成员891011121314151.3 团队形成基础与发展目标（阐述团队形成的背景、合作基础、研发方向和发展目标）1.4 团队结构及内部管理制度和运作机制（阐述团队成员间在专业、能力、经验、年龄等方面的互补性，团队内部成员分工、内部管理制度和协作运行机制）1.5 团队产学研用合作情况（阐述团队相对稳定的产学研用合作关系及合作开展的研发项目和科研活动情况）1.6 团队科研工作条件（阐述团队依托的科研平台和基地情况，所具备的实验条件、装备基
4、础及相关支持与保障）1.7团队合作取得的研究成果及其转化应用情况（阐述团队成员围绕研发方向，在基础研究、应用研究、成果转化和产业化等方面合作取得的创新性研究成果，成果的科学价值、在国内外同行中所处的水平、所具备的优势和特色及所产生的经济和社会效益。）211.8近五年团队合作承担的主要科技项目（限5项）（须注明团队承担的属于项目、课题或子课题）序号项目名称计划类别团队所获经费（万）起止年度带头人及排名团队核心成员及排名团队其他成员及排名123451.9 近五年团队获得的代表性科技奖励项目（限5项）序号获奖项目名称奖励名称及等级授奖单位奖励年度带头人及排名团队核心成员及排名团队其他成员及排名123
5、451.10近五年团队代表性授权专利（限5件）序号专利名称专利号授权日期专利权人带头人及排名团队核心成员及排名团队其他成员及排名123451.11近五年团队授权的其他类型的知识产权成果（限5件）1.12近五年团队发表的代表性论文（论著）（限5篇）序号论文（论著）名称刊物、出版社年卷期页收录情况带头人及排名团队核心成员及排名团队其他成员及排名12345二、创新团队带头人基本情况姓名性别出生年月（近期正面免冠二寸彩色照片）政治面貌籍贯民族职称职务学历学位毕业学校专业手机号码地址邮编E-mail所在具体单位（院、系、所、实验室、中心）研究方向人才称号中科院院士中国工程院院士国家入选者国家973计划首
6、席省百人计划入选者国家杰青获得者其他称号 个人简历主要学术和社会兼职荣获科技奖励和荣誉称号主要科技成果（主持或参加的省级以上重大科技项目、工程项目，取得的标志性科技成果及转化应用情况，拥有科研经费情况，在国内外同行中所处的水平等）本人签字本人承诺对推荐书的内容及所附材料进行了认真审核，保证准确无误，真实可靠。 签字：三、创新团队核心成员简介（每人1页，按重要顺序排列）姓名性别出生年月（近期正面免冠二寸彩色照片）政治面貌籍贯民族职称职务学历学位毕业学校专业手机号码地址邮编E-mail所在具体单位（院、系、所、实验室、中心）研究方向个人简历主要学术兼职主要科技成果本人签字本人承诺对推荐书中与本人相
7、关内容及所附材料进行了认真审核，保证准确无误，真实可靠。 签字：四、依托单位情况（属2个或2个以上依托单位的，应分别填写）名称性质高校 科研院所 国有企业 股份制企业 其他经济社会组织国家级创新型企业 省级创新型企业高新技术企业通讯地址邮编法定代表人电话法人代码联系人电话/手机E-mail员工总数专职研发科技人员数科研仪器设备总值 万元上年度研发经费投入 万元相关科技创新平台与基地情况可提供的支撑与保障条件五、合作单位情况（除合作依托单位外，其他与团队有稳定合作关系的单位，按单位分别填写）名称性质高校 科研院所 国有企业 股份制企业 其他经济社会组织国家级创新型企业 省级创新型企业高新技术企业
8、通讯地址邮编法定代表人电话法人代码联系人电话/手机E-mail员工总数专职研发科技人员数科研仪器设备总值 万元上年度研发经费投入 万元相关科技创新平台与基地情况合作协议主要内容及可提供的支撑与保障条件合作单位意见 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日六、创新团队建设计划6.1团队研发目标和建设目标（阐述团队三年建设期的总体研发目标、建设任务及预期可实现的目标）6.2梯队建设与人才培养计划（阐述团队在梯队建设、人才培养、人才引进、国内外培训等方面开展的主要工作和年度计划）6.3产学研合作与国内外科技交流合作计划（阐述团队在产学研用合作及国内外科技交流合作方面拟开展的主要工作和年度计划）6.
9、4科技条件与平台建设计划（阐述团队围绕主要研究方向拟实施的科技条件与平台建设计划）6.5自主选题研究计划（阐述团队围绕主要研究方向拟开展的自主选题研究计划）6.6预期成果（阐述团队三年建设期内，在科技研发、成果转化和产业化、平台建设等方面预期可取得的成果）七、依托单位审核与推荐意见7.1依托单位本单位承诺对推荐材料进行了认真审核，保证材料内容真实可靠。本单位承诺按要求给予该创新团队相应的配套经费资助。审核人（签字）： 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 7.2其他依托单位 本单位承诺对推荐材料进行了认真审核，保证材料内容真实可靠。 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 八、归口管理部门审核与推荐意见审核内容基本条件要求是否符合推荐条件团队研发方向有稳定且特色鲜明的、符合全省经济社会发展战略和未来发展需求的研发领域与方向。是 否团队合作基础围绕共同的科研目标和方向，在长期合作基础上所形成，分工协作、优势互补，有合作研发项目和成果佐证（其中带头人与核心成员间应有项目
