参考文献 1. Experts Committee on Cancer-Related Anemia, Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO). Clinical practice guidelines on cancer- related anemia. Chin Clin Oncol. 2012;1(2):1-21. 2. Henry DH, Dahl NV. Iron or vitamin B12 deficiency in anemic cancer patients prior to erythropoiesis-stimulating agent therapy. 收稿日期 : 2015-01-18 本文编辑 : 鲁运新 ·共识、指南与标准· 营养不良的五阶梯治疗 石汉平，许红霞，李苏宜，曹伟新，李薇，巴一，陈公琰，王昆华，齐玉梅，陈子华，于康，江华，胡雯， 丛明华，陈俊强、李增宁，方玉，葛声，王新颖，林源，管文贤，罗琪 （中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，广州 510080） 通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@ 营养不良（本文特指营养不足）无论在住院 患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、 恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养 不良的高发人群。
营养不良的严重后果众所周知， 而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问 题我们认为 ： 营养不良治疗的基本要求应该是 满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需 要量，即要求四达标 ； 最高目标是调节异常代谢、 改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤） 、提高生活质 量、延长生存时间营养不良的规范治疗应该遵 循五阶梯治疗原则 [1]（见图 1） ： 首先选择营养教 育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS） 、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN） 、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN） 、全肠外营养（total par- enteral nutrition， TPN）[2]参照 ESPEN 指南建议， 当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时， 应该选择上一阶梯 [3, 4] 对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予 能量（非目标需要量）一般按照 20~25kcal/（kg∙d） （此处体重为非肥胖患者的实际体重，下同）计算 营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能 量越低，如10~15kcal/（kg∙d） ，以防止再喂养综合 图 1 营养不良患者营养干预五阶梯模式 注 ： TPN， total parenteral nutrition，全肠外营养 ； TEN， total enteral nutrition，全肠内营养 ； PPN， partial parenteral nutrition，部 分肠外营养 ； PEN， partial enteral nutrition，部分肠内营养 ； ONS， oral nutritional supplements， 口服营养补充； 营养教育包括营养咨询、 饮食指导与饮食调整。
1 第一阶梯 ： 饮食 + 营养教育 饮食 + 营养教育是所有营养不良患者（不能 经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项 经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治 疗的基础轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗 即可能完全治愈营养教育包括营养咨询、饮食 指导及饮食调整，具体内容涉及 ： 1.1 评估营养不良严重程度 采用通用的营养评估方 法如主观整体评估（subjective global assessment， SGA） 、患者主观整体评估（patients generated sub- jective global assessment，PG-SGA） 、微型营养评 估（mini-nutritional assessment，MNA）等方法对 不同患者的营养不良进行评估，判断营养不良的 严重（轻、中、重）程度，为进一步治疗提供指 导 [5]患者的目标需要量应该根据患者的年龄、活 动、营养不良严重程度、应激状况等调整为个体 化能量需求，见表 1蛋白质目标需要量一般可按 1~1.2g/（kg∙d）计算， 严重营养不良者可按 1.2~2g/ （kg∙d）给予 [3]如果条件具备，用代谢仪间接测 热法检测患者的实际能量消耗可能更为准确。
营 养不良治疗的基本要求是满足 90% 液体目标需求、 ≥70%（70%~90%）能量目标需求、100% 蛋白质 目标需求及 100% 微量营养素目标需求的营养不良 治疗四达标 表 1 能量需求的校正系数 因素校正量 年龄 ≥70 岁 营养不良程度 中度 重度 活动情况 自由活动 应激 发热 37℃，每 1℃ 未控制的重度疼痛 （疼痛评分 ≥7 分） 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤 腹膜炎 / 脓毒症 严重感染 / 多发创伤 多器官功能衰竭综合征 烧伤 -10% +5% +10% +30% +10% +10% +0%~10% +15%~30% +10%~30% +10%~30% +20%~40% +20%~40% +20%~200% 肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 3 月第 2 卷第 1 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Mar. 2015，Vol. 2， No. 1·28·肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 3 月第 2 卷第 1 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Mar. 2015，Vol. 2， No. 1 ·29· Community Oncol. 2007;4(2):95-101. 3. Aapro M, Osterborg A, Gascon P, et al. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron. Ann Oncol. 2012;23(8):1954-1962. 4. Steensma DP, Sloan JA, Dakhil SR, et al. Phase III, randomized study of the effects of parenteral iron, oral iron, or no iron supplementation on the erythropoietic response to darbepoetin alfa for patients with chemotherapy-associated anemia. J Clin Oncol. 2011;29(1):97-105. 5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology; Cancer and Chemotherapy-induced Anemia V2.2015; available at http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/anemia. pdf. Accessed in December 3, 2014 6. Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM. Diagnosis and treatment of cancer-related anemia. Am J Hematol. 2014;89(2):203-212. 7. Kim YT, Kim SW, Yoon BS, et al. Effect of intravenously administered iron sucrose on the prevention of anemia in the cervical cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy. Gynecol Oncol. 2007;105(1):199-204. 8. Dangsuwan P, Manchana T. Blood transfusion reduction with intravenous iron in gynecologic cancer patients receiving chemotherapy. Gynecol Oncol. 2010;116(3):522-525. 9. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al; American Society of Hematology and the American Society of Clinical Oncology Practice Guideline Update Committee. American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. Blood. 2010;116(20):4045-4059. 10. Khorana AA, Francis CW, Blumberg N, et al. Blood transfusions, thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer. Arch Intern Med. 2008;168(21):2377-2381. 素的患者，需要积极给予抗凝治疗，预防血栓的 形成。
但目前尚没有关于如何对有血栓病史且需 要应用 ESAs 的患者进行治疗的相关临床研究 3.3 输血 输血是治疗 CRA 的常用方法之一，输血 疗法的优点是起效快，能够在短时间内提高患者 Hb，改善严重贫血带来的不适症状但其缺点也 较多，如维持时间短，Hb 值波动较大此外血源 短缺、输血反应、感染、铁负荷过量及血容量超 负荷等也是其固有的缺点另外有研究显示，输 血后产生的免疫抑制作用可能增加肿瘤复发的风 险 ； 肿瘤患者输注浓缩红细胞可增加动静脉血栓 的发生率或死亡风险 [10]因此，CRA 患者的输血 治疗需遵循恰当时机和合理的目标值我国《指 南》[1]推荐，CRA 患者的 Hb 水平明显下降至 70g/L 或 80g/L 之前，原则上不应考虑输血治疗 而当 Hb5 个月，生存时间 1~4 个月，两组患者接受的 能量相同，结果发现两组患者均从 PPN 中获益， 表现为生存时间延长、体重增加、食欲改善、体 能增强 ； 生物电阻抗分析提示细胞水平上的改善， 如相位角（phase angle） 、BCM、细胞外群（extra- cellular mass，ECM） 、细胞内容（cell content）及 ECM/BCM 比值。
其中早期接受 PPN 的患者获益 更多，他们认为生存时间长者获益更多的原因是 PPN 改善了营养不良，使他们能够更好地接受化 疗综上所述，对进展期肿瘤患者实施 PPN 有助 于减轻放化疗毒副反应，提高治疗耐受力，延长 生存时间，提高生活质量 5 第五阶梯 ： TPN 在一些特定情况下，TEN 不仅是一种营养补 充手段，而是一种独特的治疗方法，单一（或完 全）肠内营养（exclusive enteral nutrition，。