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1、责任编辑：朱玲 出版日期：2010年8月 IDPN: 308-2010-16 课件章数：12,作者 ：李艳荣,人身保险,第十一章 人身保险的理赔,学习目标,1.理解人身保险理赔的含义和特征； 2.掌握人身保险理赔的程序； 3.掌握人身保险赔付金的计算方法。,第一节 人身保险理赔的含义,一、理赔的含义 1.人身保险理赔的概念 人身保险理赔是指投保人或被保险人在人身保险合同有效期内发生保险事故，有权向人身保险公司提出索赔请求，人身保险公司将按照有关法律 法规的要求和人身保险合同的规定进行保险金的给付行为。 2.人身保险理赔的基本原则 （1）重合同、守信用原则（2）实事求是原则 （3）主动、迅速、准
2、确合理,第一节 人身保险理赔的含义,二、理赔的意义 1.人身保险理赔工作能够保障社会再生产的顺利运行。 2.人身保险理赔工作是保险保障功能的具体体现。 3.人身保险理赔工作是未来经营的重要保证。 4.人身保险理赔工作能够促进承保质量的提高。 5.人身保险理赔功能能够防止保险欺诈行为的发生。,第二节 人身保险理赔的程序,一、登记立案 当被保险人发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间地点、原因、出险人姓名、身份信息、保险合同号、险种类型、联系方式等相关情况及时地通知人身保险公司。 二、单证审核 单证审核是人身保险公司理赔人员审核人身保险事故及保险责任的行为过程。,第二节 人身保险理
3、赔的程序,单证审核主要审理的内容包括以下几点： （1）审核申请人所提交的保险合同、申请书等单证资料的真实性和有效性，主要包括审核损失发生的日期是否在保险合同的有效期内；审核保险事故发生的时候，人身保险合同是否在保险合同的中止期。 （2）审核申请人所提交的相关材料是否完整，检查提交的材料是否就是理赔需要的材料，所出具的死亡 伤残 疾病等证明是否真实；并检查提交的材料是否具有理赔认可的法律效力，是否是定点或认可的医院证明，是否具有相应的印章等内容。,第二节 人身保险理赔的程序,（3）审核申请人在索赔时与被保险人的关系，受到损害的是否为被保险人；投保时是否对保险标的具有可保利益，被保险人的年龄、身体
4、状况等内容。 （4）审核申请人提交的材料以及理赔事故是否有现场勘查的必要，人身保险理赔人员根据申请的单证判断是否需要现场勘查。,第二节 人身保险理赔的程序,三、现场勘查 现场勘查的主要内容包括： （1）现场勘查确认保险事故发生的时间和地点。 （2）现场勘查和核实保险事故发生的原因，也是对于保险事故责任的进一步确认。 （3）现场勘查被保险人的年龄、姓名、受到伤害的程度和进行医学治疗的过程，核实被保险人的损害程度和范围以及支出的相关费用情况。 （4）为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在现场勘查过程中还要取得有关行政部门如公安局出具的事故证明材料。,第二节 人身保险理赔的程序,四、责任审核 责
5、任审核是保险人在现场勘查后，根据单证的审核以及对现场的勘查报告，最终审核保险事故的性质，以确定保险赔偿责任的行为过程。 责任审核内容主要包括以下几点： （1）审核人身保险合同是否是合法的和有效的。 （2）审核投保人或被保险人是否遵循保险合同的要求行事。 （3）审核申请人提请的理赔事故是否是由保险责任范围内的风险造成的事故。,第二节 人身保险理赔的程序,五、赔付计算 人身保险公司理赔人员通过责任审定，确定保险赔偿责任和赔偿范围，并根据被保险人的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式，然后按照确定的赔偿方式，履行保险金的给付义务。,第三节 人身保险赔付金的计算,一、人寿保险 1.在进行理赔时，要针
6、对特定的项目进行审核。 2.计算保险金给付金额。 3.给付确认的保险金。,第三节 人身保险赔付金的计算,二、意外伤害保险 1.在进行理赔时，要针对特定项目进行审核。 2.计算保险金给付金额。 （1）死亡保险金给付。 （2）伤残保险金的给付。 伤残保险金=保险金额伤残程度比例 （3）多次意外伤害事故保险金的给付。 3.给付确认的保险金。,第三节 人身保险赔付金的计算,三、医疗保险 1.在进行理赔时，要针对特定项目进行审核。 2.计算保险金补偿金额。 （1）不同情况下的医疗费用赔付金额限额 （2）赔付保险金额确定 3.给付确认的保险金。,本章小结,1.人身保险理赔是指投保人或被保险人在保险合同有效
7、期内发生保险事故，有权向人身保险公司提出索赔请求，人身保险公司按照有关法律、法规的要求和人身保险合同的规定进行保险金的给付行为。 2.人身保险公司在理赔工作中，为确保人身保险公司的理赔质量，应该严格遵循重合同、守信用原则，实事求是原则以及主动、迅速、准确、合理原则，严格控制理赔工作，减少错赔乱赔滥赔现象，提高人身保险公司的信誉。,本章小结,3.人身保险理赔工作是保险合同主体实现权利、履行义务的关键环节，也是人身保险公司经营活动的关键环节，能够保障社会再生产的顺利运行，是保险保障功能的具体体现，是人身保险公司未来经营的重要保证，能够有效促进承保质量的提高，能够防止保险欺诈行为发生，良好的理赔工作
8、能够树立公司健康的外部形象，拓展未来的盈利空间，因此理赔工作具有重要意义。,本章小结,4.人身保险的理赔工作需要经过登记立案单证审核、现场勘察、责任审核和赔付计算等一系列处理过程，遵循一定的理赔程序，才能保证人身保险理赔工作的质量。 5.人身保险赔付金可分人寿保险、意外伤害保险、医疗保险分别计算。,复习思考题,1.什么是人身保险理赔？ 2.试述人身保险理赔工作应该遵循的主要原则。 3.人身保险理赔有什么重要意义？对于树立良好的公司形象有哪些促进作用？ 4.人身保险理赔有哪几个关键环节？每个环节的主要内容有哪些？ 5.如何计算人寿保险意外伤害保险及医疗保险的赔付金额？ 6.试述在医疗费用赔付时应该注意的问题。,Thank You !,
