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1、行业编码：安全评价 过程控制记录项目名称：承担部门：评价部项目负责人：项目编号： ZKPJ-2013-北京中矿基业安全防范技术有限公司2013年 月 日目 录1、评价项目信息表（表一）2、风险分析记录表（表二）3、评价工作任务书（项目实施计划）（表三）4、与项目单位沟通记录（表四）5、项目资料收集清单记录（表五）6、评价人员现场检查表（表六）7、不符合项目告知书（表七）8、项目整改报告书（表八）9、存在问题复查记录（表九）10、项目事故隐患排查统计分析表（表十）11、安全评价报告审核记录（表十一）12、影像资料和评价报告审核稿（光盘） 评价项目信息表（表一）项目名称地 址联 系 人电话评价类别
2、预评价（ ） 验收评价（ ） 现状评价（ ） 专项评价（ ）基 本 情 况地理位置：周边环境：土地使用情况：法人性质：技术来源：成熟程度：设计/施工/监理单位：产业政策：装置设施的安全状况（安全距离、生产现状、有无重大安全隐患）：安全机构设置及人员配备状况：评价目的： 企业要求备 注填表人： 日期：风险分析记录表（表二）评价项目名称评审日期： 月 日评审地点：公司会议室主持人：评审记录行业风险特性是否有委托书和项目信息表是（ ）否（ ）是否对该项目的基本情况进行分析是（ ）否（ ）是否在资质业务范围之内是（ ）否（ ）现有评价人员专业构成是否满足评价项目需要是（ ）否（ ）是否聘请相关专业的技
3、术专家是（ ）否（ ）项目的经济性被评价单位信用状况：可靠（ ）不可靠（ ）。收费指导价： 万元，项目实际价格： 万元，可行（ ）不可行（ ）。项目的可行性可行（ ） 不可行（ ） 需进一步了解情况（ ）会议决定经过对该评价项目信息审查，听取项目联系人关于该项目的基本情况汇报，与会人员认真分析、讨论、研究，一致认为：该项目的评价风险性有效控制，经济，项目可行， 进行评价工作。分析结论同意（ ），不同意（ ）。 市场部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 安评部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 质量部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 过控负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）
4、。 技术负责人签字：公司审批：签订合同，同意（ ）不同意（ ）。总经理签字：注：（ ）内同意划，不同意划。 评价工作任务书（项目实施计划）（表三）评价项目名称：评价及总完成时限： 2013年月日2013年月日任命文件：根据公司有关规定，经公司研究决定，任命同志为本次评价的项目负责人。要求在规定的时间内，按照评价项目概况、评价范围等程序完成评价报告，项目组人员如下表。 公司技术负责人： 2013年月日项目实施计划：现场勘察时间为2013年月日月日，初稿完成时间为 2013年月日月日，内部审核时间为月日月日，技术审核时间为月日月日，过程控制跟踪审核时间为2013年月日月日，出版时间为2013年月日
5、月日，外部审核，完成备案。安评师编号姓 名专业承担的主要工作任务备注123456 专家情况编号姓名专业技术职务专业联系电话备注12345项目负责人签字： 计划审核人（技术负责人）签字：过控负责人签字： 2013年月日注：一类评价范围的项目，项目组成员不得少于5人，二类评价范围的不得少于4人。与项目单位沟通记录（表四）评价项目名称： 月 日联系人联系电话/手机内 容反馈意见沟通人 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日项目资料收集清单记录（表五）评价项目名称序 号资料名称与原件对照12345678910n被评
6、价单位提供资料审查及存在的问题收集人签字日期2013年 月 日 企业负责人签字安评部长签字确认：说明：n代表资料序号。现场勘查记录表（现场检查表）（表六）序号填写内容检查项目实际情况检查结果现场勘查人（安评师、专家）签字： 被评价单位负责人签字： 日期:2013年 月 日注：根据各行业实际情况确定表格格式，详见作业指导书，不得少于2人，项目负责人必须参加，现场实际勘查记录必须加入。 不符合项目告知书（表七）：应贵单位委托，北京中矿基业安全防范技术有限公司安全评价组于2013年月日对贵单位进行安全评价检查，检查中发现的问题详见下表，请贵单位认真整改以上问题后，将整改情况及时反馈给我公司。序号不符
7、合项依据的标准、规范备 注123456789101112评价单位安全检查人：（签字、单位盖章）被评单位安全负责人：（签字、单位盖章）公司技术负责人签字： 公司过控负责人签字： 2013年 月 日说明：表格不够可另附页，该告知书被评单位和中矿基业安全防范技术公司各保留一份，公司地址：北京市朝阳区和平里西街1号院C号楼 ，邮编：100029，电话：01082031339/1556， 传真：01082031315转8001。 不符合项目整改报告（表八）我单位根据北京中矿基业安全防范技术有限公司安全评价组提出的不符合项目进行了整改，具体整改情况如下表：序号不符合项目描述整改情况描述及整改结果12345
8、678910111213141516被评价单位：（签字、盖章）2013年 月 日 不符合项目整改复查记录（表九）项目名称项目负责人复查时间:2013年 月 日存在问题整改情况未整改到位的隐患及整改计划 复查结论评价机构复查人员签字： 企业方代表签字：技术负责人签字：过控负责人签字：注：本通知单一式两份，评价机构和企业方各一份 事故隐患排查统计分析表（表十）行业：煤矿（井工） 数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）水患火灾通风、瓦斯煤尘顶板爆破机电运输安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说
9、明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十） 行业：煤矿（露天） 数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）水患边坡穿爆运输机电安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十） 行业：金属非金属地下矿山企业 数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理提升运输系统通风系统排水系统采掘系统充填系统供配电系统爆破顶板支护安全标志其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）
