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1、XXX药店药品经营许可证变更申请资料联 系 人：李XX联系电话：137XXXXXXXX申请日期：*年 *月 *日注: 申请材料应完整、清晰，有签字或盖章，并使用A4纸打印一式三份，按照申请材料审查单顺序依次摆放。参考式样1关于XXXX药店变更药品经营许可证的申请钦州市食品药品监督管理局:本店位于钦州市*县（区）*镇*街*号自宅（*出租铺面），由于*的需要，现决定变更*，（附对变更事项的说明）。取得变更许可后，本人一定守法经营，配合食品药品监督管理部门做好监督管理工作,确保人民群众用药安全有效。特此申请,恳请批准！申请人(签字):联系电话:*年*月*日参考式样2受理编号：药品经营企业(零售、零售
2、连锁)事项变更申请表企业名称： *药店申请人： * * * 填报日期：* 年 * 月 * 日受理部门：受理日期： 年 月 日药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更申请表项 目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称企业地址、面积仓库地址、面积法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人处方审核员经济性质经营方式经营范围隶属单位谨此确认以上所填内容不含虚假成分。法定代表人签字： 年 月 日注：1、填完原登记事项的栏目，申请变更登记事项未变更的不填。2、企业地址填写市（县）、街道名称、门牌号。药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更提交文件、证件目录序号文件、证件名称有关说明页数12345678910
3、11谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。申请人签字： 年 月 日 联系电话：注：在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件地原件还是复印件 变更事项相关证明材料参考式样3新地址周边环境及卫生情况说明 *药店，位于*市(县)*镇*路(街)*号(或*出租铺面)，营业面积约为*平方米；该地址原为*，周边是（超市、装修公司、*），30米范围内没有污染源。特此说明！ *药店（公章） 负责人签字： *年*月*日参考式样4个 人 简 历姓 名黄性 别男身份证号123456789012345678出生年月年月民 族汉户籍所在地广西南宁市联系方式联系地址南宁市路号住宅电话（0771）1234567手 机123456
4、78901教育状况 （最高学历）毕 业 学 校专 业学 历毕 业 时 间学 制大学大专年月3年工作 简 历工作时间段工 作 单 位所 在 部 门职 务1987年9月-1997年7月医院制剂室化验员1997年8月-2001年12月医院制剂室主任2002年1月-2004年10月医药有限公司质量管理部部长2004年11月至今医药有限公司总经理室总经理本人声明，以上所填内容不含虚假成分，并愿承担相关法律责任。本人签字：年 月 日药品经营许可证正副本原件药品经营质量管理规范认证证书原件XXXX药店申请材料真实性的自我保证声明本企业申请变更，特申报下列材料：1. 变更事项申请报告；2.药品经营许可证变更事
5、项申请表；3. *（变更事项相关材料，根据实际情况填写）4. 药品经营许可证正副本原件，药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件。上述申报材料的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人签字：企业负责人签字：质量负责人签字：（公章） 年 月 日附件： 法定代表人（负责人）授权委托书式样授权委托书(行政许可事项)委托人：工作单位： 职务：联系电话：被委托人： 身份证号码：工作单位： 职务：联系电话： 手机：兹委托_在_食品药品监督管理局_办理_事宜。授权范围： 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收_批件的权利。 5、其他权利_。委托期限自_年_月_日至_年_月_日。（单位公章） 委托人： 被委托人： 年 月 日 年 月 日注：1.已授权的请在 中打“”，未授权的请在 中打“”。 2.附被委托人身份证复印件
