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1、骨关节化脓性感染,化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）,概 述 定义：骨组织的化脓性感染，涉及骨膜、松质骨、密质骨和骨髓。 感染途径（1）血源性（血源性骨髓炎）；（2）直接蔓延（外来性骨髓炎）；（3）创伤后，如开放性骨折合并感染，骨科手术后感染，称创伤后骨髓炎。,一、急性血源性骨髓炎,病因 1）致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌最常见， 乙型链球菌第二，其他的细菌有嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌等。 2）原发灶（皮肤、黏膜感染，如疖、痈、扁桃腺炎、中耳炎等） 血源性播散,3）好发于儿童长骨干骺端该处血流缓慢，细菌容易在此停滞；儿童骺板附近
2、的终末动脉与毛细血管迂曲呈襻状，血流丰富、缓慢；该处位于关节附近，易受外伤，可能成为诱因。,病 理 病理特点：骨质破坏与死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包壳。 干骺端菌栓阻塞小血管骨坏死充血、渗出、白细胞浸润脓肿形成并逐渐扩大骨髓腔内压增高脓液经哈佛管达骨膜下骨膜下脓肿穿破骨膜深部脓肿窦道；脓液可进入关节，儿童骺板有屏障作用，成人骺板融合，但小儿股骨头骺板在关节内，可直接穿透干骺端进入关节内，形成化脓性关节炎。,死骨形成 皮质骨的营养：外1/3骨膜下血管网；内2/3骨髓内滋养血管分支 死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收或被吞噬细胞清除，经窦道排除；大块死骨难以吸收或排除，长期存留体内，与死腔
3、、窦道、包壳、炎性肉芽组织一起成为慢性骨髓炎的病理基础。 包壳的形成,诊断要点,临床表现： 1）好发年龄：儿童；好发部位：胫骨上端、股骨远端最常见，其次为肱骨、髂骨； 2）起病急，有寒战、高热，390以上；,3）患处剧痛，不愿活动肢体，但当脓肿突破骨膜形成软组织脓肿，疼痛反而减轻； 4）干骺端深压痛； 5）早期肿胀不明显，数天后局部出现水肿，说明形成骨膜下脓肿； 6）可发生病理性骨折。,急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4周，脓肿穿破骨膜，疼痛缓解，体温渐下降，脓肿穿破皮肤形成窦道，转入慢性阶段,辅助检查 1）白细胞计数增高，多在10109/L以上，中性粒细胞可占90%以上； 2）血培养可呈阳性
4、结果，并非每次均阳性； 3）分层穿刺：穿刺液做细菌培养及药敏试验；,ORTHOPEDICS,4）X线检查：14天内常无异常，之后可出现干骺端骨膜反应、骨质稀疏散在的虫蚀样破坏、皮质骨变薄死骨形成（密度增高、与周围骨组织游离、无骨小梁结构）； 5）CT检查：可提前发现骨膜下脓肿； 6）核素骨显影：发病后48小时可有阳性结果：干骺端核素浓集，但不能定性。,急性化脓性骨髓炎早期X线检查无异常,核素骨显影 层状骨膜反应,治 疗,早诊断、早治疗，使病变在急性期治愈，防止其转变成慢性骨髓炎。,抗生素应用：早期、联合、大剂量，根据细菌培养及药物敏感试验调整药物。发病5天内应用抗生素多可控制炎症。其结果有4种
5、： 1）X线片改变之前全身局部症状消失最好结果； 2）X线片改变之后全身局部症状消失骨脓肿已被控制，有可能被吸收。前2种情况不需手术，但抗生素须连续应用至少3周； 3）全身症状消退，但局部症状加重抗生素不能消灭脓肿，须手术引流；,4）全身及局部症状均不能消退说明： 致病菌耐药； 有骨脓肿形成； 产生迁徙性脓肿。手术引流。,手术治疗 1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术宜早，抗生素治疗48-72小时仍不能控制局部症状时即应手术。,2）手术方法：钻孔引流或开窗引流。伤口闭合方法：闭式灌洗引流，3周，或体温下降，连续3次细菌培养阴性后拔管。单纯闭式引流。伤口不缝
6、，5-10天后延迟缝合。 勿用探针探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔,全身辅助治疗：降温、补液、少量多次输血等 局部辅助治疗：制动（皮牵引、石膏托），其作用有：止痛；防止关节挛缩畸形；防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,急性变慢性原因（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变而来；（2）低毒性细菌感染。 病理：死骨、窦道、死腔、脓液、包壳，皮肤鳞状上皮癌，淀粉样变，多种细菌混合感染（金葡菌混合A型或非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌）。,临床表现： 静止阶段无症状 肢体增粗、变形 皮肤菲薄色暗，慢性溃疡 反复急性发作：红、肿、热、痛，体温升高 窦道反复开放、流脓、死骨 肌肉挛缩、关节畸形 皮
7、肤癌变 儿童骨骼生长发育异常 偶有病理骨折,放射学改变：骨骼增粗、变形，表面粗糙不平，骨质破坏、密度不均，有死腔、死骨，骨膜反应 死骨的X线表现：孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙,治疗：以手术治疗为主，原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。,手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 手术禁忌证 1）慢性化脓性骨髓炎急性发作期不作病灶清除术，宜切开引流； 2）大块死骨形成而包壳形成不充分。可视为相对禁忌证。,手术方法：解决3个问题清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。 1）病灶清除：开窗、刮除，切除病骨（不重要部位），截肢等。 2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞
8、；闭式灌洗；庆大霉素株链。 3）闭合伤口：一期缝合或二期缝合（Orr疗法），根据局部软组织及皮肤条件。,局限性骨脓肿(Brodies abscess),常发生在长骨的干骺端 胫骨、股骨、肱骨好发 细菌毒力不大，病人抵抗力较强 脓肿内容： 早期脓液或炎性液体 中期炎性肉芽组织 后期感染性瘢痕组织,Brodies 脓肿,治疗,发作时应用抗生素 反复发作者手术：发作间歇期 彻底刮除病变组织+植骨（混合抗生素），一期缝合刀口,化脓性关节炎,定义：化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。 病因：金葡菌最常见，85%，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。 感染途径（1
9、）血源性传播；（2）直接蔓延；（3）开放性损伤继发感染；（4）医源性。,病理：三个阶段 1.浆液性渗出期:大量白细胞，软骨没破坏，可逆性 2.浆液纤维素性渗出期:含多量纤维蛋白-关节软骨损害,遗留关节粘连与功能障碍. 3.脓性渗出期:炎症侵犯软骨下骨，滑膜、关节软骨破坏关节粘连、纤维性甚至骨性强直，不可逆,遗留严重关节功能障碍.,临床表现及诊断 1.起病急,寒战、高热，390以上； 2.关节疼痛、功能障碍； 3.关节红、肿、热、痛；关节常处于半屈曲位；深部关节红、肿、热不明显，常处于屈曲、外展、外旋位。,4.化验：白细胞计数增高可达10109/L，中性白细胞增多；血沉增快；关节液可呈浆液性（清的）、纤维蛋白性（混的）、或脓性（黄白色）；镜检可见大量脓细胞，涂片可见细菌；寒战期血培养可检出病原菌。,5.X线表现：早期软组织肿胀、骨质疏松-关节间隙变窄-软骨下骨破坏表面粗糙有虫蚀样破坏。,鉴别诊断 1.关节结核; 2.风湿性关节炎; 3.类风湿性关节炎; 4.创伤性关节炎; 5.痛风.,治疗,早期大剂量抗生素应用; 关节内注射抗生素; 关节腔灌洗; 关节切开引流（较深的大关节） CPM,石膏托固定,3周后锻炼. 畸形矫正:关节强直(非功能位),病理性脱位.人工关节置换须慎重,因感染率高.,
