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1、外科护理学,第 三 章 外科病人营养代谢支持的护理,第一节 概 述,营养支持的定义,是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。 在座的你，需要营养支持吗？,外科病人需要,疾病、创伤、大手术 机体代谢改变-营养障碍,基础理论发展历史,肠内营养的作用： 防止肠粘膜萎缩 减少细菌移位所造成的肠源性感染 避免肠外营养所致的肝脏符合增大,人体三大营养素代谢,糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢,饥饿时的机体代谢变化,胰岛素 肌肉氨基酸动员 饥饿血糖 胰高血糖素 糖原分解 促生长激素 糖异生 糖生成 儿茶酚胺 机体蛋白分解 减弱 减弱 脂肪水解脂肪分解供能 尿氮排出,
2、创伤、感染 1.高血糖 肾上腺皮质激素 胰岛素 糖生成 交感神经系统兴奋 胰高血糖素 糖原分解 生长激素 糖异生 2.机体蛋白分解 儿茶酚胺 3. 脂肪分解 高代谢 尿氮排出 机体消耗能量（BEE） ,创伤感染时的机体代谢变化,进行性,负氮平衡,外科病人代谢特征,1.高血糖伴胰岛素抵抗 2.蛋白质分解加速 3.脂肪分解增加 4.水电解质酸碱平衡紊乱 5.微量元素、维生素代谢紊乱,外科病人的营养需求,6大类:糖、蛋白质、脂肪、维生素、水、无机盐 其中： 主要供能物质：糖、脂肪 蛋白质：提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。,蛋白质：,成人每日不低于12g 外科病人增加 “好东西，要珍
3、惜” 注意点： 1.必须充分提供热量才能保证蛋白质的合成 2.严重感染，损伤等应激：需减少热量，增加蛋白质 3.肾衰竭、氮质血症：控制蛋白质量,热量,主要是糖（碳水化合物）：不低于2000KJ 主要供能，55%，100-150g/d 热量充足，可以降低蛋白质和脂肪的分解 体内利用能力有限，应激状态下下降,脂肪,正常人：50g 应激/疾病：40%，成为主要的供能物质 脂肪乳剂：1-2g/kg.d,其他营养成分：,3.维生素：外科病人比正常人要高（尤其是维生素C、B、A、D同样也需要） 4.无机盐 5.液体：,营养支持的途径,掌握这些定义： 1.肠内营养（EN）：用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营
4、养素的方法。 要素饮食的概念（下一页） 2.全肠内营养（TEN）:病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给。 3.肠外营养（PN）:是指经静脉输入等胃肠外途经供给病人营养素的方法。 4.全肠外营养（TPN）：病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给。,要素饮食的概念,肠内营养支持，根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂，不需要消化或稍经消化就可吸收利用。,营养支持的途径,分两类： 肠内营养（EN）：口服/胃肠道途径管饲 肠外营养（PN）：静脉点滴等 具体营养支持方法 全肠内营养（TEN） 全肠外营养（TPN） EN+PN,第二节 营养代谢支持病人的护理,护理评估,1.健康史：进食不足
5、/进食不能病史 高代谢疾病病史 慢性消耗性疾病病史,2.身体状况：准确评价病人的营养状态 A.身高与体重:低于15%提示营养不良 B.肱三头肌皮褶厚度：间接反映脂肪储存 C.上臂肌肉周径：判断机体肌肉体积的变化 D.其他：营养不良性贫血、水肿,3.心理-社会状况：认知、接受 4.辅助检查： 血浆蛋白质测定：不同程度下降 免疫功能测定 氮平衡测定：负氮平衡,营养支持的适应证,1.无法正常进食者 消化道瘘、严重胃肠道反应等 2.病情不允许进食者 长期腹泻、溃疡性结肠炎等 3.处于高代谢状态 大面积烧伤、严重感染 4.明确的营养不良者 5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人,营养支持的禁
6、忌证,严重腹泻，消化道活动性出血，肠梗阻禁用肠内营养 严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养,经 口 途 径 插 管 途 径 （鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管）,肠内营养的实施,肠外营养的实施,葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸 同时补充电解质、维生素、微量元素 TNA（临床有时简称“3升袋”） 也可单瓶输注,营养支持主要并发症,1.肠内营养：误吸，吸入性肺炎，腹胀腹泻。 2.肠外营养：体液失衡，高血糖，高渗性非酮症昏迷，导管性脓毒血症。,护理诊断及合作性问题,1.营养不良：营养物质摄入不足、过度消耗 2.知识缺乏：缺乏相关的专业知识。 3.潜在并发症：腹泻、误吸、体
7、液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。,1.营养液在无菌环境下配制，低温（4 ）保存，于24h内用完。,肠内营养支持的护理要点,2.预防误吸：取合适体位并妥善固定喂养管 3.提高胃肠道耐受性：,分 次 给 予,EN的投给方式,3.提高胃肠道耐受性：,a.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入 b. 分次输注时：每次不超过200ml，于20-30min完成，两次直接间隔不少于2小时。 c.营养液输入时温度应保持恒定（3840）,4.保持管道清洁:每日更换输注管或泵管，通畅，加强口鼻腔或造口处的护理 5.做好营养监测和并发症观察,肠外营养支持的护理要点,1.严格无菌操作：如暂时不输，4C左右保存，于24
8、小时内用完 2.做好静脉导管护理：专管专用，消毒 3.合理输注：调整滴速,由低至高、由慢至快。 4.加强观察：穿刺部位（导管性脓毒血症）,不明原因感染征象，高糖性非酮症酸中毒,中心静脉置管（置管时间大于2周） 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 经周围静脉插管至中心静脉 周围静脉置管（置管时间小于2周）,肠外营养途径,小 结,第一节 概述 营养支持概念 外科病人代谢特点及营养需求 营养支持途径选择 第二节 营养代谢支持病人的护理 护理评估：营养支持的适应症、支持途径的选择、主要并发症 护理诊断 护理措施：EN、PN,作业题,一、名词解释 1.营养支持 2.肠内营养 3.肠外营养 二、填空题： 1.
9、蛋白质的基础需要量是g/(kgd) 2.肠内营养支持时，营养液应由、 、 开始输入,三、选择题 全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A.高钾血症 B.低钾血症 C.肝功能异常 D.高渗性非酮性昏迷 E.高血糖 四、简答 肠内营养支持病人的护理措施有哪些？,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
