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1、张杰敏,联系方式：18988626999 QQ：284649694 Email：,血管内介入技术在缺血性脑血管病诊治中的应用,广东同江医院王忠诚脑科中心 张杰敏,卒中四高 （高发病，高致残，高致死，高复发率）,近年脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势，成为我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。 全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数600700万。 脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上。 与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的
2、脑血管病的死亡人口总数,血管内介入与脑梗塞概述,介入诊断：数字减影血管造影技术（Digital Subtraction Angiography，DSA） 介入治疗： 脑动脉狭窄支架成形术（Cerebrovascular stenting，简称CVS） 经皮腔内血管成形和支架植入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS),诊断 脑血管造影及分析,脉搏、血压 颈部血管听诊 颈部duplex超声 神经影象 TCD MRA/CTA 血管造影。,血管检查方法,介入诊断-背景与现状,古老的方法与新的改进 DSA是了解脑血管供应状况的黄金标准
3、 其它检查不可替代 介入诊断与治疗是目前神经病学的趋势 关于与MRA的比较：无创、安全、费用低廉；但不可靠，假阳性、夸张、假阴性结果，不能指导血管内治疗的手术方式选择。,适应症与禁忌症,适应症： 脑血管狭窄或动脉瘤、脑动静脉畸形、血管炎、Moyamoya病等的确诊， 无创检查（MRA、CTA等）无法确定的但临床高度怀疑的病人； 欲行介入治疗的病人。 高血压脑出血一般不需DSA检查 禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有碘过敏的病人、严重出血倾向的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。,手术风险,术中： 1. 造影剂不良反应：过敏，急性肾功能衰竭。 2. 血管内膜损伤（动脉夹层）、痉挛、
4、急性闭塞、栓子脱落等。 3. 心、脑血管意外。 术后： 穿刺点出血或血肿形成，穿刺点部位血管闭塞、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层等。 据文献报道，脑血管造影并发脑栓塞的发生率约1%，严重时可危及生命，死亡率约为3。,设备条件,操作前准备,了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。 实验室检查:凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖，丙肝抗体及艾滋病抗体。 影像学检查：头CT、头MRIMRA、头灌注CT、头MRI灌注像、弥散像等。 1.4.术前准备：穿刺部位周围备皮，术前禁食水。签署造影知情同意书。 1.5.患者教育：与患者积极交流，建立良好关系。,穿 刺 技 术,穿 刺 步
5、骤,seldinger,常规脑血管造影的导管、导丝,正常脑血管造影的常规步骤,1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影,一、主动脉弓,二、颈内动脉分段,C1-颈段 C2-岩段（颈动脉管） C3-破裂孔段 C4-海绵窦段 脑膜垂体A、下外干 C5-床突段 C6-眼段 眼A、垂体上A C7-交通段 后交通、脉络膜前、大脑前、大脑中,Bouthillier新分类法,颈总动脉正侧位,M1-水平段，穿支豆纹A（内侧、外侧），皮层支颞前A M2-脑岛段， M3-岛盖段、蜡台A，侧裂点（角回A）、
6、侧裂三角 M4-皮层段,大脑中动脉MCA分段,A1-水平段、交通前段 A2-垂直段、交通后段 A3-远侧段、脑皮层段 分支 穿支：内侧豆纹动脉、Heubner返动脉 皮层支：,大脑前动脉ACA分段,颅内前组动脉正侧位,侧裂点,侧裂三角,椎动脉分段,V1-骨外段，CV6横突孔 V2-椎间孔段， CV1横突孔 V3-脊椎外段，绕寰枕关节 V4-硬膜内段，穿硬膜入枕大孔,椎动脉造影,椎-基底动脉解剖,P1-交通前段 P2-环池段 P3-四叠体段 P4-距裂段,PCA分段,颅内后组循环造影,左小脑后下起自颅外,多体位造影,正位,斜位,术后处置及注意事项,造影结束后，双手压迫股动脉15分钟止血。穿刺点以
7、无菌敷料覆盖，绷带加压包扎，加1公斤盐袋压迫，返回病房。术后医嘱： 心电监护24小时； 盐袋压迫穿刺点56小时； 穿刺侧下肢制动24小时； 观察足背动脉搏动情况（24小时内）； 抗生素静点3天预防感染； 必要时导尿。,脑血管造影资料分析,责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价,脑血管介入治疗,脑血管介入治疗技术,动脉内溶栓 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angiography，PTA） 血栓的机械破碎和抽吸 血管内支架植入,血管内支架植入,脑动脉狭窄支架成形术（Cerebrovascular stenting，简称CVS） 经皮腔内血
8、管成形和支架植入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS),狭窄与卒中危险,颈动脉狭窄 75% 10.5% （第一年） 75% 3037%（五年） 7079% -合并缺血症状 2628%（第一年）； -合并脑卒中 59%病例5年内复发 椎基底动脉狭窄 危险性很高， 如果血管闭塞不能及时再通，几乎 1 0 0 死亡。 远端基底动脉狭窄存活率为7 1 ，近端狭窄存活率1 5 ，且只有2 7 临床转归较好。 影响其预后的因素包括年龄和治疗是否及时等。 已出现动脉狭窄症状者预后较差,1、动脉粥样硬化、 2、纤维肌发育不良（fibromu
9、scular dysplasia）、 3、高安氏病（Takayasus Arteritis）、 4、血管炎（vasculitis）-SAH后或放射后、 5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相关的狭窄。,常见病因,颈内动脉颅内，侧位,左椎颈段,椎基底颅内侧位,颈内正位,青、中年人患缺血性脑血管病、影像学符合分水岭梗塞； 无明显脑血管病危险因素，排除了动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、烟雾病、感染性动脉炎或多发性大动脉炎、颅内外伤及放射性头部照射引起的局限性血管病等； DSA发现串珠样狭窄、平滑管状狭窄、憩室型改变等血管狭窄特征，尤其是串珠样狭窄者临床可诊断为FMD。,纤维肌性发育
10、不良 (Fibromuscular Dysplasia， FMD),常见的病变部位,弓上动脉起始处 颈动脉分叉处 椎动脉开口 椎基底动脉汇合处 基底动脉的中段 颈动脉虹吸段 MCA、ACA、PCA主干,药物治疗,研究表明，单纯应用药物治疗的颈内动脉狭窄大约40的继续加重；每年仍然具有1038.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7 应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗至关重要，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少,支架成形术,最早应用球囊成形术 缺点：球囊对血管损伤；术后血管弹性回缩 应用心脏球囊支架对颅内血管进
11、行支架成形 安全性及术后效果可接受，渐得到认可和推广 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo 提高了成功率和安全性 2007年颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统应用于临床 初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定.,神经介入人员资格认证,培训单位出具证明，有关机构进行认证，申请者必须掌握： CAS的指征与反指征； 术前评价和术中生理、脑血管和神经功能监护； 恰当使用和操作透视、放射设备和DSA系统； 放射防护原则、放射危害和放射监护； 脑血管解剖、
12、生理和病理生理； 识别和治疗在CAS中发生的心律失常； 造影剂和抗心律失常药的药理学，识别和治疗这些药物的不良反应； CAS的操作技术； 识别与CAS有关的任何脑血管异常和并发症； 术后处理，特别是识别手术并发症并进行初步处理。,血管（支架）成形术的目的,增加管径。避免管腔的闭塞，增加颅内血液供应 减少动脉迂曲； 防止溃疡型斑块脱落栓子。,手术并发症及预防,手术时间和不必要的烦琐操作 老龄 斑块特性 狭窄部位及严重程度 血管外形 串联病灶,重要并发症,支架血栓形成 急性血管闭塞 脑栓塞 窦性心动过缓和低血压 动脉内膜剥离 脑过度灌注综合征 再狭窄,支架血栓形成,机理：支架-金属异物，血管内膜损
13、伤，不稳定斑块破裂，胶原暴露-血小板黏附、凝集、激活，诱发血栓 预防：围手术期双抗血小板氯吡格雷+拜阿司匹林,血栓栓塞事件,最常见的并发症， Theron 450例总结 PTA为8%； 保护下的PTA为0%； 没有保护的支架成形术为2.6%； 保护下的支架成形术为1.6%。 预防 围手术期正规的抗凝和抗血小板治疗 使用脑保护装置 保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好) 滤器，Angiojet/ Angioguard/ Filterware et al,动脉夹层并发症： Theron 450例总结,PTA为6% 保护下的PTA为4.5% 没有保护的支架成形术为0% 保护下的支架成
14、形术为0.4%。,靶器官出血：致死性,原因：过度灌注和支架选择及操作（球囊加压过度）不当。 预防过度灌注：术前严格的筛选，术中、术后严格控制血压是避免过度灌注综合征的关键。 预防出血：采用小直径支架和缓慢扩张以及个体化的支架选择方案。,过度灌注综合征：5 ( h y p e r p e r f u s i o n s y n ，HS ),表现：头痛 、 抽搐、 局灶神经症、 出血、死亡 预防：围手术期尼莫同微泵调控血压 ， 适当抗血小板治疗 ,术后持续血压监测和T C D监测， 及早发现,诊断 ： 血流高速； 血压急剧升高； 头痛； 癫痫或脑电图异常放电； 局灶性神经功能缺损 ； 颅内出血、
15、水肿。,高危因素： 高位重度狭窄； Willis环不完整； 双侧颈动脉狭窄； 缺血区低灌注和低储备； 恶性高血压； 使用抗血小板制剂和抗凝治疗 。,再狭窄（最高报道 4 0 ）,发生率： 1、PTA为16% 2、Strecker和其他球扩支架为6% 3、Wallstent等自膨式支架为0.8% 机制：支架置入血管后血管壁细胞外形成片状胶原蛋白沉积物， 机械损伤、 血管壁弹性回缩、 血管平滑肌细胞活化、 血小板聚集和血栓形成等均可能引起再狭窄 预防措施类似于抗肿瘤治疗， 放射治疗已取得一定的疗效。最近报道， 一种抗氧化剂普罗布考( p r o b u c o 1 ) 有神奇的疗效 ， 可显著降低
16、再狭窄的发生率， 有待于临床进一步验证。,其他,支架移位、支架塌陷等。 造影并发症：动脉内膜损伤甚至夹层、 栓塞、 心动过缓、 低血压( I C A开口病变) 、 血管痉挛 、 穿刺部位局部血肿 、 穿刺点疼痛、造影剂反应、抗凝所致的出血、股动脉的血栓。,颈动脉介入治疗,颈内动脉,在ICA直径减少到1mm(狭窄80%-90%)前，无症状性狭窄的卒中危险度相当低（年卒中率1%或5年卒中率5%） 即使狭窄率达80%以上，其卒中率仍低于症状性中等程度狭窄； 在无症状性ICA狭窄病人发生的卒中中，45%系颅内狭窄或心血管源性所致；,颈动脉狭窄的测量,颈动脉狭窄的治疗概况,药物治疗 传统治疗，效果不理想 手术治疗（CEA）标准方案，1315万/年（US） 介入治疗（CAS）方兴未艾 问题1 与CEA比较优势何在？ 问题2 最佳操作规范？ 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？ 问题4 哪种支架更好？ 问题5 介入治疗的最佳适应症？ 问题6 如何与无创检查配合？,颈内动脉剥脱
