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1、2019/5/3,医学,1,重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,2019/5/3,医学,2,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,2019/5/3,医学,3,肺炎严重性的评估,2019/5/3,医学,4,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,2019/5/3,医学,5,因 素 记 分 1.人口学因素 年龄 男 岁 女
2、岁-10 护理之家居住 +10,II_V组：记分(1),2019/5/3,医学,6,因 素 记 分 2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +10 3.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压125/min +10,II_V组：记分(2),2019/5/3,医学,7,II_V组：记分(3),因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔积液
3、 +10,2019/5/3,医学,8,结 果, 587 0 185 0.5 772 0.1 (130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组与病死率 ,门 诊 住 院 合 计,No. % No. % No. %,组 别,2019/5/3,医学,9,结 果,危险性分组与治疗结果,* 仅1例,2019/5/3,医学,10,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组) 的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策,Fine MJ, et al. NEJM 1997; 3
4、36:243,2019/5/3,医学,11,重症肺炎界定标准,2019/5/3,医学,12,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压4h 尿量80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU,2019/5/3,医学,13,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 331 例 重症肺炎 64 例,2019/5/3,医学,14,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,2019/5/3,
5、医学,15,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准 1.呼吸30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶） 5.收缩压4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,2019/5/3,医学,16,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） *标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克
6、，肾囊）,2019/5/3,医学,17,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,2019/5/3,医学,18,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,2019/5/3,医学,19,重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，
7、但呼吸频 率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准,2019/5/3,医学,20,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,2019/5/3,医学,21,重症肺炎的抗菌治疗,2019/5/3,医学,22,
8、ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,2019/5/3,医学,23,第组,“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),2019/5/3,医学,24,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),2019/5/3,医学,25,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 APlact
9、肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),2019/5/3,医学,26,关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,2019/5/3,医学,27,关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、
10、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,2019/5/3,医学,28,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),2019/5/3,医学,29,HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：1
11、9）,联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,2019/5/3,医学,30,马斯平(头孢吡肟) CTZ CIP 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 8
12、7.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),2019/5/3,医学,31,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）,2019/5/3,医学,32,头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素,82 80 86 77 95 92,80 79 82 72 86 76,83 78 8
13、8 85 95 90,66 65 76 63 73 65,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究）,2019/5/3,医学,33,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,2019/5/3,医学,34,b.
14、有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,2019/5/3,医学,35,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类,2019/5/3,医学,36,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆
