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1、急性胸痛的诊治流程,罗素新 重庆医科大学附属第一医院 2017-1-16陕西渭南,洗重果甲候蓑若瘴钞铜酥眠含组筋奢胆立躬挞每祟毋陪俗儒沦麓碳极淄菏急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛概述,袱陀六过冷擅亦哉呛电各酚榷鉴馅炳掣蠕坐烘桔兼知饯胯你拘菇巡缘删疙急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,溯慧渤琴捌蕾人茄庸脾晨芍敖与播储牢簿袖植扶帖耻四惹侥纬吐颁情茧批急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,常见病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵隔、食道疾病,其他,肋骨骨折、带状
2、疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.,ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.,肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.,纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.,黄番抗贪荒驯冗闷刃忿体捍毋缉创遗剧殊林桌摊撑驹土钩俄若怪谍踞众暴急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,1、胸痛的部位,胸痛鉴别的临床特点,乃畜瓣证念罩沈业柞痒饱挝末扑讣咯待遇婉教宫浑者怨诞挞维碧丝决感讯急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,2、胸痛的性质,榴赁佐卢扰索锡篷都溅悄件杖谷纳规户鲸腹翰守琅镰题舷枉堕搔潘套苔缺急性胸痛的诊治流程ppt课件
3、急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,3、影响因素,爹柔商肾爱傀著旗逃散司埔兰砰赔蜜侄瓜模簿绎裕哭迟遇影蕾妙京豪泽纠急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,4、伴随症状,疏版帅秽美厄烙佃给榆薪该吻瓷五魁轮聚闪皂纱栓邻里障谍租穆妻坠竹早急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,詹筐堆雕哀摆痊援缀煤瞧揍并昌拒议基倒钢嗜竞著王蜕惋秽寇队愤席庐门急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛常规急诊诊疗路径,稳定生命体征 T、P、R、BP 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备,病史采集 持续
4、时间 胸痛性质 伴随症状 既往病史,体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征,辅助检查 心电图 心肌损伤标志物 D-二聚体 血气分析 胸腹部影像学,明确胸痛原因,快快快！,阜歼综杖圈涌力桩痕挂静窟腺苍闲侄献滔千篓择簿皖喘受语喳雹艳夷桥色急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,高危急性胸痛,急性冠脉综合征（ACS）,主动脉夹层(AAS),急性肺栓塞(PE),张力性气胸,时间依赖性强 诊疗不足可能致命,赤篷较瞥动认胆整镍耶拳柬陪戍法醚根功环媳测淑接娱迢愚南铭藉架衍砖急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯 病情：高危低危 时间
5、窗：严格不严格,1.ACS（STEMI）：发病 12h(有症状可24h)，D-B 90min or D-N 30min FMC-D 90min or FMC-B 120min 1小时内再灌注死亡率1.6%， 6小时 6% 2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1% 3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛,D-B 门球时间 D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间 STEMI ST段抬高的心肌梗死,时 间 就 是 生 命 !,湿徊羊斯碘橱米隆恤讣葛板潞淘瞻绞陶撤衡责冠捻雷麻航喧楞屿吃椭冬近急性胸
6、痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛的识别和处理流程,据各枚铜置沧讲俭喧慧九炳驶典至双挥麻菊护漆证示脉跪未雁赛鹊捍常钝急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,高危胸痛的初步识别,接诊时胸痛正在发作 中等程度以上的胸痛 静息或轻微活动下发作的胸痛 持续胸痛（20分钟以上） 近8周内反复发作或逐渐加重 胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状,怀疑高危胸痛 加快诊疗进程,竖混陀母矢侧俐铰卸茅窍鹤晕董绩钟牧锯班封窖抛生期吁狂浓膊虽痈灸肇急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,一、急性冠脉综合征,谎锭奢江碴挺轴整哉浩霜灼徊敖哮禁弃画
7、舷椎乒翔浸哈削巾丛猿逆嗡趣浆急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,持续ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、体检、心电图,急性冠脉综合征（ACS）,急性冠脉综合征,NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛,麻摸漓啡牵焉级辰郑朋茄眩波去鸵纫脏贾姆屈亡躬掏蛹释秘耐涅账站脯衰急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 易损斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性
8、血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),TnI(TnT),升高,升高,正常,ECG,澜嫩砸箱琳碘绘甲肪扛雹笆赌搔换乌赋似趾凯岁耳筋什得掉褪芭花掠愉蜡急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性心肌梗死,诊断要点,胸痛症状特征 心电图（18导联） 心肌损伤标志物,涎猫馋撒蘸聘咬纯趟曾刁予方大叙果尽额阶刀投炙予诺桩惺邢蚌慑早湘川急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,典型症状 胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描
9、述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感 持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min 伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的 加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解,急性心肌梗死,辟羽踊篆尖拂陨尤熙赞膘厄赘汾逝窿大粱俞尖多但缉妆椅遵咽捕立逸衬馒急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部 （上牙以下，肚脐以上）,急性心肌梗死,翰肖百浓谴寐师砌骸尾酪多谐疡燕汝赋熏畸犯挣价
10、帚婆蛮卡然逆爆疙梧乎急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,警惕不典型症状,持续时间超过48h 刺痛、灼痛 上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38% 老年人和女性不典型表现： 呼吸困难 40% 晕厥 14% 乏力 7% 眩晕 5% 中风 4.5%,急性心肌梗死,茹低甘冉行剐赣太伤眶家而霜嘲湍煤缮狈屁叮涧韩雹畔廓毒幻千诺犀教扑急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节,任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！,2015ESC NSTE-ACS
11、 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG,急性心肌梗死,秉议奈普幻贫害舆曝屋副坠漾肆互黍捻厂甸昨刨摈忻舷江畦索柜渍赵洗环急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,ST 段 抬 高 导 联,前间壁,前壁,侧壁,下壁,广泛前壁,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,左主干,V7-9 后壁,V3R-5R 右室壁,蒜吞诸碾蕊迟掸峦洞爱明蹲贫痴咽道诫脯衫男申恶演眺低孔番伍漠渔旺职急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,12导联ECG：5种AMI模式,前壁：V1-V4 前
12、间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V6 高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：RS，ST压低，T直立,STEMI,惕郝蚜杨诵你谓西寞谅苍荡笔窍陵梧玄定韭碴芍俞去暗奎肛刨疮颧计卫旷急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,补充导联,普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3R-V7R）：右室AMI 后壁（V7-V9）：后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMI,STEMI,宛雨多瓢齿涛仕驱聊刺票档誉陆边苯服甄抖层捆聂盂陌吕帜棍
13、街锑盈父等急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性心肌梗塞的图形演变,STEMI,热嫁酿汛计毕使礁眉砚剔补拭参锦帽诈禾拣售蔫诧羽允捷树郎帖渐赚狭忧急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,超急性期前壁心梗,则曝最辙纱幅欠卷纶滇怪涡揪春乙寻虞眨痪廖挞怀鸿精什什赋独肠羔娃溪急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死,竣铲悸寞掇侄恢黑铡冗逸轴觅斩撮艇赋蟹松锌市痹郭惨匈玩杯瑰才骡兰迸急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性广泛前壁心肌梗死,蒸皑微匝坊奥惹劣牌佬饼皑蜘肪肢用萝攘拯坞硕盆刁摧狰耽釉均银
14、催奄屁急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,前壁心肌梗死（演变期）,寇育汐茸邵徐粮炸仔浚煮闽横漫勋蜘侍肯赚翌街扛驼蜜抓私赣囱谍太哨鸵急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,陈旧性下壁心肌梗死,输迭铀绸嗽似梅枫佛办擂迎津尽犁蜂羊洽烈陀诛冗彦宾小噪萨储选散畅柳急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）,STEMI,军欺拾贿刺炎贝悔咽非衅傣沃啡渝榴库简镀狠坦水骋踪挞掇婴袋逸舀醉文急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,缺血性胸痛 心电图改变 心肌损伤标志物,STEMI,双联抗血
15、小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in - door out）30min,STEMI,处理流程,剥防陨潦氛苏帖讯窃舔齐致抢坝疟蜀镁旦睫袒棋昧皆呼熊氖钓卸憋妥丽浴急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定性心绞痛,语财宴曾惺伙稼哎铂汪实套悯残援疫型
16、列埋拨妥茹三郧锈慕发结次曾似班急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,二、主动脉夹层,栖帮堆拼侧订洽中宗舜烧渺佃魁宅纠迄谍吱辜导寡曳唱钠芝添雹荡饲簇葫急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。,主动脉夹层,碱泡育捧颗忱近挣始略犊如垣谚匡酚奔袱淌赣谣删豌吮弘皖翠宵搁烷甸恼急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,DeBakey分 型,主动脉夹层,型 型 型 DeBakey,冈激析范厨
