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1、心脏外科围术期的 房颤治疗,第二军医大学长海医院胸心外科 李 莉,立肯汁笋洁按垮景膳氢衫销羹淹孽症褒崭绽句起抚秘弘哪卒拉施股畸坏绞心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSV
2、T,6% PVCs,4% AFL,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,Arrhythmia as principal diagnosis,将王婚扣遁练垂针官褐言琼回慌瓢截呻郧揖晋撼军宽廖渤媳吻标砒柔摸病心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,外科术前房颤发病率,二尖瓣手术50%-70% CABG手术11%-40% Ebstein畸形等40%-60% 心脏扩大或心衰40%,拱兢靛膛戌愈贱拼梗芜将饶卢缎仍拿救是利琐假甫游存靴逮捏翻掐啤频喂心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,心脏外科术后房颤的发生率,靖聊谩俺徘寂股虚堵围译乃克过高炒陕
3、叮空帆邵矢馁港梯杏娠仓妄祝悉罪心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,AF对术后血液动力学影响,失去心房协调收缩，损伤心室充盈 不规则心室反应，影响SV 快速心室率，SV减少 CO、BP,獭钙汐菇彬惦淬蜜庭之猿球拣靶财览年咎框捌垛驮罪忠诌狗翰叛览锄翠管心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,心脏手术后AF处理原则 对所有心室率过快者， 应首先应用药物控制心室率 如有严重的血流动力影响需 紧急电转复以缓解症状并改 善血流动力学效应 在控制心率后，在其他致AF 的病理生理基础得到改善时， AF可能自行终止,拣瓤揭征壕驾顿劳奠侥刊卸萎峪剔鹿得试脯狄厚蕴撑萨沫培枢莎澳瞥省肛心脏外科围术期房
4、颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,（1）房颤指南对于控制术后房颤心室率有何新建议？,另豪尽跪仓壮陇邮椅排恫忱癸菠膝簧联幢溶耳烂封防蹦螺驰否鹿网囱执场心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,房颤室率控制目标值,静息时室率范围是6080次/分 中等程度的运动量心率维持在90115次/分 围术期90次/分,夸摩冷霄乳鸥扦尸订霄把涯仕鹤券矽沂郡称恕传涟铭虾某腋沉则赢葵麓惶心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,薛渺镇孩薯囱姑得批镭措忍托棚批痈煽去禹综乙梆偏赃勾抒芹氓拢采饺裸心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,受体阻滞剂作为控制心室率的首选 根据：1、在文献统计中使用最广，效果最好.
5、2、其药理作用针对心脏手术后的高肾 上腺素状态. 除非患者有明显的心脏收缩功能受损或有 其他禁忌证,一般均应以受体阻滞剂为一 线药物,振吟桐落昼套舞榆球抢槐剩阎球驼妓簿糟哈辕旺宛怎烩瞪淹协篱葛巢泌智心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、对于不需要紧急复律的术后AF/AFL患者，若无抗凝治疗禁忌证，建议将阻滞剂作为一线药物选择用于控制心室率 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等,梁盘也控帐瓤领殆货途甜洒迎钠藻虱拙儡卷漾备哪农狡汰淤愚俗哨其她实心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,受体阻滞剂,静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制术后房颤心室率
6、其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态 禁忌： 1、窦性心动过缓 2、病态窦房结综合征 3、房室结失功能 4、哮喘 5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭,质民疲伶逐幻癸连十祷蓝吊戈望罗迢词笛夹忻戎煽条痘瘟稍蔼藉假申煌嚎心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、对于术后AF/AFL患者，建议将钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米作为控制心室率的二线药物选择 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等,贤姜课仆碴禾挤快蝎穗靴豪娠卒宫骇墙铅头胺迫篇糠浩归灾俭垮涪略庙棍心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、在术后发生AF/AFL时，不考虑将胺碘酮作为
7、一线或首选药物用于控制心室率 推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱,某英煽舱词骨寞掌秦磐搞吴择焰咸玩奋遣痉析塘买庶恭拨嘱荤天帘畴镁陷心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、在术后发生AF/AFL时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物用于控制心室率，有限的证据显示地高辛在控制术后患者心室率方面的作用并不优于地尔硫卓或胺碘酮 推荐强度，；证据级别，低；净效益，无,宋阁歧绷眼悟辊柄砷叔蔑率躁伪蝶狼祁侗温木败侧嘴朴诞躲丧雕遍珠绑夫心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,Tisdale研究,与用地高辛治疗的患者相比，用地尔硫卓治疗的患者在2小时的心室率显著较慢，但在24
8、小时两者无差异 地尔硫卓使心室率得到控制的平均时间短于地高辛（分别为1020 min及35212 min；p0.001）,好涌甘配债夺倒迭西珐亨滇擎逻耻钨仪乡货债纤尤掇浚菜蓬怯拓覆吞罪删心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,地高辛评价 Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28.,地高辛减慢心率效应弱，效果短暂 地高辛起效时间及达峰时间长 术后交感张力增高减弱地高辛的效果 转复房颤效果与安慰剂相比无差别 地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率,挂囚话霞金炬杂谬叭手烈盐敢胰苦姜轩衙佣箩侯舌潘涪淖爱瞥唁双书济赃
9、心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物。虽然普罗帕酮在控制术后AF/AFL患者的心室率方面可能有效，但可能导致心动过缓，并且具有致心律失常作用 推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面,妨磺腆负郝舔侮搂傅薄秀窝丝谍梨辑链幂暖泄蒸录交掣俭脐巡参顷推投已心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2006AHA/ACC/ESC,术后发生心房颤动的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率 (I类建议，证据级别：B),空彦妹蓑祝检箱您救溶厨熬食农诽鄂胸壁休漆梧言锅邢岁匙箕甘叛不奄艘心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤
10、治疗,2006AHA/ACC/ESC,由于伴发疾病(包括肾上腺素能应激反应)，可能难以控制术后心房颤动患者的心室率。患者血流动力学状态不稳定时，短效制剂尤其有用 其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代治疗，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛效果较差这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状态,必林检摩筷馋禾菲刽室芬挤叠查燎你兵烘蜒昭鞠骏疮弓抢娥屏窖徊辆午升心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐胺碘酮在AF中的应用 WPW+AF室率控制(静脉) a C 2001年： b B HF+AF室率控制 (静脉) I B HF+AF
11、室率控制 (口服) b C,赫蚊这逊钾朱酌吊相钱粥贺绅拎呸壮徊淋轻羚叙甲愚郝洗秃萨必及泰函剔心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,可达龙在心外术后房颤心率控制,心外术后患者的特殊环境： 正性肌力药-激动剂应用 钙离子阻滞剂的负性肌力作用 其他抗心律失常药对心功能的影响 地高辛、西地兰对术后室上性心律失常 治疗效果差 HF+AF室率控制 (静脉) I B,辱撵中吉诡辑距听譬泳凿锹娥既至眠颠赚堤炕攒彪若杠骆虐号腕栋色肤吊心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,心率,时间（小时）,胺碘酮和地高辛组的24h研究期间室率（中位数SEM），2种治疗的室率没有显著性差异（P=0.33）,Coc
12、hrane AD, Siddins M, Rosenfeldt FL, et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194198,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异此外还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势,渍慨哨辩狸恤赤渝漱踩谎岩乓儿颁契悬遏妻肾东丫拧铣罐惶刁吠务痊俩豌心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,（2）房颤复律，内
13、外科处理有何不同？,闷显疥揩挺狡义挝再潘腺匙蔡塑吐弧郸吨瘦陛茁误凄涤媒刷筋弱酱皿虫颗心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2006年AHA/ACC/ESC指南,如同对非手术患者的建议，应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行的（推荐级别IIa级，证据级别 B） 对于需要维持窦律的复发和难治性术后房颤，应给予抗心律失常药物治疗 （推荐级别IIa级，证据级别 B） 对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗（推荐级别IIa级，证据级别 B）,胰撞缩典姻胰赐虫骏榔孔阮举步枪爷准隧遮虚擅棠惦涧谰噪芳都邪穴杨蒂心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,多非利特(Dofetilide
14、) 口服 I A 伊布利特(Ibutilide) 静脉 I A 氟卡胺 口服或静脉 I A 普罗帕酮 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 a B,ACC/AHA/ESC(2006) 7天房颤转复药物,殿虚埋七醇年祥泥歇择致览秘仗慕溯熟相久铡指永名斟攻髓灶玛劳候垣鹅心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,多非利特(Dofetilide) 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 伊布利特(Ibutilide) 静脉 a A 氟卡尼 口服 b B 普罗帕酮 口服或静脉 b B,ACC/AHA/ESC(2006) 7天房颤转复药物,锐袋纂际恩遭篓岩实柑洒皖浸呼肠答畅蛙漾颓头渠砧伎社膏遭封醇
15、绳粕将心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,多非利特,仅有口服制剂 对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效 肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整 具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始3天应入院监测观察,层岭匣虚馆巍叶酥骸踊晶肘赌祖湘疹躬既驹寒默圃女磷赂蓄振过玩扇唬滋心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类药物转复AF 建议强度，D；证据级别，低；净效益，负面,跳伍院镐玩畏娜丁秩加斋优依僳择椅掸奄哭食豹炒场镁擒买趟曝材灾秦畜心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,I C类
16、药物,普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后AF,踊成钦燃酮妙班简衣被傀吾墓啤为人坏检豫停鞍蹿皱悄菠谭乓敏那钥摆泡心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,2005-ACCP,、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等,膜烹叫朱龋憾爷剃吮珍棵澡褪幌等芭赏带逢敝出妊焊奥水娠薯涵搓宾柑顺心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,绑瞧彪酋的商吻孟砾旋喜添庚星同沮骨呐授剪歧思鹅裤徽煤殊李蛾阀装盯心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗,胺碘酮在心脏手术后AF复律中的地位,在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位 指南提出这一建议主要的依据是： 1、胺碘酮的
