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1、颈部疾病 甲状腺外科（赵兵）,贵阳医学院附属医院甲状腺外科,甲状腺疾病,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺位置：甲状腺（thyroid）分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状脉。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺血液供应：甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支），少数人有甲状腺最下动脉
2、（起自头臂干或主动脉弓）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺血液供应,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺周围器官： 在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内，附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，凋节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁
3、腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺周围神经：甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。,甲状腺周围神经,甲状腺的解剖生理概要,颈部淋巴结分区：第区，颏下区和颌下区淋巴结；第区，颈内静脉淋巴结上组；第区，颈内静脉淋巴结中
4、组；第区，颈内静脉淋巴结下组；第区，颈后三角区；第区，也叫中央区，上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结；第区，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素(T3，T4) 甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热) 促进三大物质分解，加快细胞利用氧 促进生长发育和组织分化,甲状腺的功能,甲状腺的功能活动受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴控制系统控制，并呈反馈性调节，甲状腺自身还有其腺内的自身调节系统。,甲状腺功能亢进,一、甲状腺功能亢进（hyperthyroi
5、dism） 1、定义,是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进,分类,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲状腺功能亢进,原发性甲亢 是指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，最常见，好发年龄2040岁，腺体肿大呈弥漫性，两侧对称， 常伴有眼球突出，又称 为“突眼性甲状腺肿”,甲状腺功能亢进,继发性甲亢 是指在结节性甲状 腺肿基础上发生甲亢， 病人先有结节性甲状腺 肿多年以后逐渐出现甲 亢症状，较少见，好发 年龄在40岁以上，腺体 呈结节状肿大，两侧多 不对称，无眼球突出， 易发生
6、心肌损害。,甲状腺功能亢进,高功能腺瘤 腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，临床少见，病人无眼球突出。,甲状腺功能亢进,原发甲状腺功能亢进病因及发病机制 1、血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，作用与促甲状腺激素（TSH）相似但它的作用慢而持久。因而取名为长效甲状腺激素。其对应的抗原为TSH受体或邻近甲状腺细胞浆膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。,甲状腺功能亢进,2、“甲状腺刺激免疫球蛋白”来源于淋巴细胞
7、，能抑制TSH，且与TSH受体结合，增强甲状腺细胞功能，使甲状腺激素大量分泌。,甲状腺功能亢进,原发性甲亢临床表现 1、甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。一般无压迫症状，由于甲状腺腺体内血管扩张，血流加速，故在甲状腺上极可闻及血管杂音和扪及震颤。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。,甲状腺功能亢进,2、交感神经功能亢进 表现：多语、急躁、易激动，失眠，怕热、多汗，皮肤常较温暖及双手常有细速震颤。,血中 T3、T4,血液循环中 肾上腺素敏感
8、性,甲状腺功能亢进,3、突眼症 原发性甲亢的典型病例常有双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，凝视时瞬目减少。,垂体产生一种突眼物质，有致突眼作用,眼球后脂肪组织和结缔组织水肿，体积增大,眼球 突出,4、心血管功能改变 心悸、胸部不适，脉搏快有力，大多在90次/分以上，休息和睡眠时不减慢；收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。当心脏扩大，心脏可听到收缩期杂音，严重者可出现心律失常。,房颤,脉率增快及脉压增大常是判断病情程度和治疗效果的重要标志,心率，心收缩力 心输出量收缩压 同时全身耗氧量增加小血管扩张舒张压下降 脉压升高,5、基础代谢率升高 病人食欲亢进但身体消瘦，体重减轻，易疲乏，
9、工作效率低。,6、消化系统 病人常有饥饿感，出现食欲亢进，可出现腹泻，腹泻因甲状腺激素使肠蠕动增加，排便次数增多，脂肪吸收减少，可发生脂肪泻。 7、内分泌系统 甲亢引起代谢升高，使胰岛素需要增加、可发生血糖升高。 甲状腺激素对卵巢或子宫的直接作用、或垂体分泌失常，甲亢病人 女性 月经改变、月经量减少，闭经。男性 男性乳房女性化,7、神经肌肉病变 1）周期性麻痹 多在男病人发生，表现为周期性的双下肢软弱无力。发作时检查，血清钾低于正常，补钾后症状可迅速缓解。 2）甲亢性肌病 表现为进行性的骨骼肌软弱无力，使病人行动困难有时出现肌群萎缩，特别是手、肩部的肌肉萎缩。,辅助检查： 基础代谢率测定 1、
10、方法 2、公式：BMR（%）=（脉率/min+脉压）111 或BMR（%）=0.75 (脉率/min+脉压)72 3、正常值 ： -10% +10% 4、意义： 甲亢时大多在+15%以上 轻型+20%30% 中型+30%60% 重型+60%以上,甲状腺摄131I率测定： 甲状腺摄碘率测定 正常甲状 腺在24小时内摄取的碘量为总 量的3040，吸碘高峰在 24小时以后。如果在2小时内甲 状腺摄取的碘量超过总量的25， 或者在24小时内摄取的碘量超过 总量的50，且吸碘高峰提前出 现，都提示有甲亢。,甲亢：诊断指标 1 最高吸131I率高于正常上限。 2 吸131I高峰提前占甲亢患者50% 3 符
11、合率 92% 4 注意吸131I率增高和病情程度无比例关系。,血清甲状腺激素测定： 1、血清总甲状腺激素（TT4）测定 2、血清总甲状腺激素（TT3）测定 3、游离 FT3 和 游离FT4 测定 4、促甲状腺激素TSH测定 比T3、T4更迅速而显著反映甲状腺功能改变,甲亢时血清T3可高于正常4倍，而T4仅为正常的2倍， 故T3测定对诊断甲亢具有较高的敏感性。,超声检查： 彩色多普勒超声检查，甲状腺肿大呈弥漫性，局灶性回声减低，可见“火海征”，甲状腺动脉（上动脉）血流加速。 X线，CT检查,治疗：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。 1.应用抗甲状腺药物治疗45个月后疗效不
12、能巩固者； 2. 对于继发性甲亢和高功能腺瘤； 3.应用131碘治疗的效果都不甚显著； 4.恶变的可能存在； 5.娠妊早期、中期、即46个月。 以上均应考虑手术治疗。,手术指征,1、继发性甲亢和高功能腺瘤 2、中度以上的原发甲亢 3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 4、应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著 5、妊娠早、中期具上述指征者，仍考虑手术治疗 ，可不考虑终止妊娠。,手术禁忌,1、青少年患者 2、病情较轻者 3、老年病人或伴有其他严重疾患不能耐受手术者,术前准备及其重要性,甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。易并发甲亢危象因此，充分而完善的术前
13、准备及其重要。,术前准备及其重要性,1病人的思想准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与普萘洛尔（心得安）10mg或利血平0.25mg，每日三次。,术前准备及其重要性,2术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： 测定基础代谢率，T3、T4检查及131碘吸收试验。 喉镜检查，确定声带功能。 心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。 有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，了解气管受压或移位情况。,神经肌肉应激性的检查，了解是否增高，测定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺的功能状态。可查甲状旁
14、腺激素（PTH）,3药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。 抗甲状腺药物: 能有效地阻止甲状腺素的合成， 对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用 由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。,碘液溶液: 阻滞正常碘的有机化环节，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘液还可使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低，腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。,心得安: 是一种受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢
15、症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。,经上述药物准备2-3周后，达到以下条件，便可进行手术： 1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。 2. 脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分 3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少。,甲状腺次全切除术要点,麻醉： 气管插管全身麻醉,甲状腺次全切除术要点,根据甲状腺大小和甲亢程度而定切除腺体的多少，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。 术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。
16、切口应置通畅引流2448小时,1术后呼吸困难和窒息： 这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。,术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。,2喉返神经损伤： 主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。,一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由
