心律失常-内科学教研室课件

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1、第三篇 循环系统疾病,第三章,心律失常（Arrhythmia）,一附院心内科,第一节 概述,一.心脏传导系统的解剖,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配。,心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，称心律失常,心律失常的定义,二.心律失常的分类 (一)按心律失常发生原理分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性

2、）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）。 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、 颤动。 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,心室异位激动,左室兴奋点,V1,室性早搏,返回,激动起源异常分类,起源异常,按部位分类 按频率分类,窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常,缓慢性心律失常 快速性心律失常,P,三.心律失常发生机制,1冲动形成异常

3、 （1）自律性增高：自律细胞的自律性病变或心房心室肌细胞在病理状态下出现自律性； （2）触发活动：动作电位后除极所致。 2冲动传导异常 （1）折返：最常见，产生原因是传导异常（病理性传导阻滞）。其基本条件:折返环的存在;其中一条通道发生单向传导阻滞;另一条传导缓慢。 （2）干扰现象：生理性阻滞，适逢不应期。,房室结双径理象及折返,四.心律失常的诊断方法(1),1病史：让病人描述心悸等症状。能过病史，可以了解： （1）心律失常的存在及类型； （2）诱因； （3）发作的频繁程度、起止方式； （4）对患者的影响； （5）对药物和非药物的反应。 2体格检查： （1）心率、心律、心音分裂。 （2）颈动脉

4、窦按摩。,3心电图：最重要的检查。12导加长II导或长V1导联。 4长时间心电图检查： （1）动态心电图，了解发作性的症状原因 （2）事件记录器：记录发作不频繁的事件。 5运动试验：了解与运动有关的症状原因。,四.心律失常的诊断方法(2),6食道心电图检查：（1）诱发室上速：（2）心动过速的鉴别诊断；（3）诊断病态窦房结综合症：（4）终止室上速。 7心内电生理检查：有创检查，用于心律失常的诊断与治疗。（1）诊断病态窦房结综合症（测定窦房结恢复时间和窦房传导时间）：（2）判断房室与室内传导阻滞的部位；（3）心动过速的诊断、鉴别诊断及治疗；（4）不明原因晕厥。,四.心律失常的诊断方法(3),第二节

5、 窦性心律失常,1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房传导阻滞 5.病态窦房结综合征,1.窦性心动过速,定义: 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。 原因: 健康人（吸烟、饮酒、体力活动、情绪激动）；病理状态（发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物）。 心电图特点: 心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分。多为100180次/分 治疗: 一般针对原发病及诱因治疗。,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分.,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,2.窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。 心外因素：颅内

6、病变、严重缺氧、低温、 甲减，阻塞性黄疸。 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。,特征： 窦性P波频率60次/分. 常伴有窦性心律不齐.,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,无症状者无需治疗 有症状者可用药物治疗:阿托品、异丙肾上腺素等 严重者可心脏起搏治疗,窦性心动过缓治疗,3.窦性停搏,定义：窦房结不能按时产生冲动。 病因：常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外、药物作用、迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏。 治疗：可参照病态窦房结综合症,心电图特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P

7、与短的P-P不成倍数关系。,窦性停搏,4.窦房传导阻滞,定义:窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓，部分或全部不能传至心房。 治疗:参见窦性停搏,窦房传导阻滞,心电图表现 窦房传导阻滞按其阻滞的程度分为三度。(1)一度窦房阻滞 (2)二度窦房阻滞 型(文氏型):长的P-P短于基本P-P的两倍。型:长的P-P与短的P-P成倍数关系。(3)三度窦房阻滞,5.病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrom， SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。,SSS 原

8、因,窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高 冠心病 心肌病 甲减 抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征。,SSS 诊断,临床症状+典型心电图 Holter:肯定症状与心动过缓的关系 阿托品试验:2mg iv, 15min2000ms,无症状者,随诊观察 有症状者,起搏器治疗.,SSS 治疗,1.窦性心动过缓 2.窦性停搏 3.窦房传导阻滞 4.病态窦房结综合征,治疗相同,第三节 房性心律失常,1.房性期前收缩 2.房性心动过速 3.心房扑动

9、4.心房颤动,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波. P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常. 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各

10、种代谢障碍。 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等，部分未不下传。,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。 非洋地黄中毒：洋地黄、 受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精

11、中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分. 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐.,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波， 频率为350 600次/分. 2. R-R间期绝对不等.,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分。 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部

12、分短R-RQRS有变形，无类代偿期.,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent）（6个月 ） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率 110次/分）,房颤的发生机制,折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞

13、治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症。,第四节 房室交界性心律失常,1.房室交界性期前收缩 2.房室交界性逸搏与心律 3.非阵发性房室交界性心动过速 4.与房室交界区相关的折近性心动过速 5.预激综合症,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全.,交界性早搏 （junction premature beats ）,阵发性室上性心动过速 （

14、paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上。 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。 多患数者无器质性心脏病。,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性。,房室折返性心动过速 （AV reentry t

15、achycardia）,发生机制为房室旁路折返。 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速。,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的Q

16、RS波群为室上性，频率160220次/分,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等,第五节 室性心律失常,1.室性期前收缩 2.室性心动过速 3.心室扑动与心室颤动,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波. 2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。 交界性期前收缩：同房性期前收缩。,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主。,室性期