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1、第三十章 子宫肿瘤 第一节 子宫肌瘤 myoma of uterus,教学目的,教学时数：1学时,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕2月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）,问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,主要由平滑肌及结缔组织组成 是女性生殖器最常见的良性肿瘤 年龄30至50岁多见，20岁以下少见，30岁以上妇女发生率约20%,概 述,病 因,确切病因尚未明了 但根据一系列临床征象表明其发病与女性性激素有关,发病相关因素,雌激素(Estrogen) 雌酮转化明显低于正常肌组织 雌激素受体浓度明显高于周边肌组织 孕激素(Progester
2、one) 促进肌瘤有丝分裂 刺激肌瘤生长 细胞遗传学的异常,正常子宫,分 类,按肌瘤生长部位分 1)子宫体部者称宫体肌瘤 约占90 2)子宫颈部者称宫颈肌瘤 约占 10 按肌瘤与肌壁关系分 1)肌壁间肌瘤约占6070% 2)浆膜下肌瘤约占20% (阔韧带内肌瘤) 3)粘膜下肌瘤约占1015 子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤,子宫肌瘤,病 理,巨检（大体观） 实质性球形包块，表面光滑，质硬，切面灰白色，呈漩涡状或编织状结构 有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变 典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米,子 宫 肌 瘤 巨 检
3、,实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出,镜下所见 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 排列成栅状或漩涡状，肌细胞大小均匀，核为杆状，染色较深 尚有一些特殊组织学类型,肌瘤变性(Degeneration),肌瘤失去其原有的典型结构 良性： 玻璃样变(Hyaline degeneration)：最常见 囊性变(Cystic degeneraion)：与供血不足有关 红色样变(Red degeneration)：为特殊类型,与妊娠有关,妊娠期及产后多见 钙化(Degeneration with calcification) 恶性： 肉瘤样变(Sarcomatous chan
4、ge)：少见，仅为0.4-0.8%，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状,囊性变,红色样变,肉瘤样变,临 床 表 现,子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多,1.肌瘤的常见症状(Symptoms),月经改变(Change of menorrhea) 经量增多及经期延长是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比,出血原因： a)壁间肌瘤使宫腔变形增大，内膜面积增加并影响子宫收缩 b)肌瘤使肿瘤附近的静脉受压，导致内膜静脉丛充血扩张 c)粘膜下肌瘤伴有坏死感染,下腹肿块(B
5、elly tumor) 白带增多(More leucorrhea) 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带,压迫症状(Pelvic pressure) 子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿困难、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水,其他症状 包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由
6、宫腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,2.体征(Sign),与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染可有坏死出血及脓性分泌物,说明：,诊 断(Diagnosis),根据病史、症状和体征，诊断多无困难 常用辅助检查： B超(Ultrasonography) MRI（Magnetic Resonance Imaging） 宫腔镜(hysteroscopy) 腹腔镜(lapar
7、oscopy) 子宫碘油造影(Uterine lipiodol angiography),鉴别诊断(Differential diagnosis),1.妊娠子宫 有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份增加变软；借助血、尿HCG及B超可诊断 2.卵巢肿瘤 一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊,3.子宫腺肌病 可有子宫增大，质硬，并有月经过多等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过23个月妊娠子宫大小，可借助于B超加以鉴别，有时两者可并存,4.子宫恶性肿瘤 （1）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多有腹痛，腹部包块及不规则阴
8、道流血，B超及MRI有助于鉴别 （2）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别 （3）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生型应与粘膜下肌瘤鉴别，B超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于鉴别,5.其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，病史、体征及B超可鉴别,治 疗(treatment),治疗原则必须根据 1)肌瘤类型、大小及数目 2)有无症状 3)患者年龄及生育要求,非手术治疗 1. 观察等待 无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每36月随访一次，如出现症状再采取措施 2. 药物治
9、疗 症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手术者,促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a） 采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓解临床症状并抑制肌瘤生长萎缩，但停药后又增大至原来大小 常用药物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，1次/月,此药应用指征： 缩小肌瘤利于妊娠 术前控制症状，纠正贫血 缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜手术成为可能 近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免手术,其他药物 米非司酮，日量12.5mg，口服，作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以其拮抗糖皮质激素的副反应,手术治疗 包括经
10、腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。 适应证： 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变 有膀胱、直肠压迫症状 能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者,手术方式,肌瘤切除术: 适用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术 子宫切除术：不需保留生育功能或疑有恶变者, 术前排除宫颈恶性病变,其他治疗,子宫动脉栓塞术:通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。有生育要求的妇女不建议使用 宫腔镜子宫内膜切除术：适合月经量多，无生育要求但希望保留子
11、宫或不能耐受子宫切除术的患者,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%1%，占妊娠0.3%-0.5% 肌瘤对妊娠及分娩产生影响与肌瘤类型及大小有关,粘膜下肌瘤影响着床，导致早期流产 肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或内膜供血不足引起流产 生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置，产道梗阻等 胎儿娩出后易胎盘粘连、排出困难及子宫收缩不良导致产后出血 妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变,妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者情况而定,重 点,子宫肌瘤的临床及病理分型 子宫肌瘤的主要临床表现 子宫肌瘤的治疗原则,课后练习题,子宫肌瘤最多见于哪组年龄段： （D） A. 20岁以下 B. 25岁以下 C. 30岁以下 D. 30-50岁 E. 50岁以上,关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是： （D） A确切病因已经明了 B与女性激素无关 C合并妊娠时肌瘤生长减慢 D肌瘤组织中雌激素受体含量较高 E神经中枢活动对肌瘤发病无影响,浆膜下肌瘤最常见的症状是（E） A痛经 B. 月经量过多 C白带增多 D继发性贫血 E下腹部包块,
