居民健康档案分析课件

《居民健康档案分析课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案分析课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,城乡居民健康档案 管理服务规范,2,提纲,一、背景 二、健康档案释义 三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容,3,一、背景,为谁建？ *重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群（辖区常住居民） 怎么建？ *门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 *在自愿的基础上 *统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。 内容是什么？ *个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求： *建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私,4,以个人健康为核心，动态测量和收集

2、生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。,二、居民健康档案释义,5,包涵四个要素,6,8教学科研,多重需要,4全科医学实践,满足多重需要,7,建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况； 掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征； 为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。,建立居民健康档案目的,8,健康档案管理服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，包括一般人群和重点人群 重点人群： 以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 一般人群： 为14岁以上除重点人群以外的居民进行建立档案（建档体检只需测血压

3、血糖及一般心肺功能）,9,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,健康档案管理档案内容,注意：,农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农

4、村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。,11,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,发放居民联系卡,基本程序,12,健康档案管理档案建立,建立方法 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。,13,健康档案管理档案建立,已建立居民电子健康档

5、案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,14,服务流程档案建立流程图,15,健康档案管理档案保管,健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管,16,健康档案

6、管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。,健康档案管理档案保管,17,已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。,健康档案管理档案使用,18,入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员

7、统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。,健康档案管理档案使用,19,服务流程档案管理流程图,20,卫生院等,入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,健康档案管理档案调用,档 案 调 用,出示居民身份证,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,21,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接

8、诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,卫生院等,入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完

9、毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,健康档案管理档案更新,22,电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,健康档案管理信息化建设,23,健康档案管理考核指标,健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。(75%) 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。(75%) 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。(90%) 健康档案使

10、用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。(85%) 注：填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求。,何为健康档案动态更新？怎样开展？,有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 即：根据基本公共卫生服务规范，对已建立的居民健康档案，更新基本信息、添加体检记录、接诊记录或者慢病人群随访记录等都叫做健康档案动态更新。 工作方法： （1）一般人群通过卫生室/服务站在日常诊疗过程中记录辖区病人看病情况，填写接诊记录表； （2）重点人群通过体检、随访等方式填写记录表和录入系统。,25,健康档案基本要求,如实地记载。不因某种需要而

11、任意改动，医学效力还具有法律效力,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述符合医学规范,设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，查找方便,各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整,26,基本结构与内容,居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录,27,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健

12、康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表,4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡,基本结构与内容,28,编

13、码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。 建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,居民健康档案封面,29,30,填表说明 1本表用于居民首次建立

14、健康档案时填写。如果 居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。,记录居民 个人相对 不变化的 基本信息,一、个人基本信息表,31,6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“

15、RH阴性”对应编号的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。,一、个人基本信息表,32,33,10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡

16、的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。,一、个人基本信息表,34,11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 12生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。,一、个人基本信息表,35,健康体检表,36,填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要