神经性吞咽障碍的治疗

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1、附属第三医院附属第三医院中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林窦祖林http:/http:/ 附属第三医院附属第三医院治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣附属第三医院附属第三医院治疗方法v直接治疗直接治疗v可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等v电刺激治疗电刺激治疗v可以立可以立即即获得进食功能的改善获得进食功能的改善, ,即时效应明显，可作为即时效应明显，可作为综合治疗的重要组综合治疗的重要组成部分成部分, , 如如 VitalStimVital

2、Stim 等等v扩张治疗扩张治疗v间接治疗间接治疗( (代偿性治疗代偿性治疗) )v改良姿势或食物质地以减少吞咽困难改良姿势或食物质地以减少吞咽困难附属第三医院附属第三医院直接治疗附属第三医院附属第三医院一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉附属第三医院附属第三医院冷、酸、辣刺激附属第三医院附属第三医院二、口部运动口唇及面颊运动牙关运动舌头运动附属第三医院附属第三医院疗程及剂量最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟附属第三医院附属第三医院三、特殊方

3、法a. 门德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：1进食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指将环甲骨上推附属第三医院附属第三医院b. 声门上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1吸一口气及维持着2进食一口食物3吞咽4呼出口气及咳嗽5再吞一次6呼吸附属第三医院附属第三医院c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物附属第三医院附属第三医院电刺激治疗附属第三医院附属第三医院VitalStim Electro-stimulator低频电刺激器波形双向方波波宽700 ms输出: 0-60 mA,

4、频频率率: 30-80 Hz 变频固定适适应证应证神神经经性吞咽障碍性吞咽障碍癌症癌症( (头头、颈颈、肺、肺) ) 放放疗疗前、中、后前、中、后急性、慢性急性、慢性CVACVA肌肉障碍肌肉障碍( (环环咽肌咽肌)附属第三医院附属第三医院To be suited to the majority of patientsTo provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.To be suitable for most laryngeal andpharyngeal motor

5、 deficits.More stimulation of the extrinsic tongue muscles.附属第三医院附属第三医院电刺激的肌肉及深度Placement 1Placement 3Placement 4附属第三医院附属第三医院VitalStim 治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况治疗前Case3aCase3b治疗后Case4acase4b附属第三医院附属第三医院录相片断欲知详情，请点击下列网址欲知详情，请点击下列网址 附属第三医院附属第三医院扩张治疗扩张治疗 Dilatation附属第三医院附属第三医院适应症慨念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和

6、/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适适应应症症头颈头颈癌症癌症术术后疤痕化后疤痕化放射治放射治疗疗后后组织组织的放射性的放射性纤维纤维化化线粒体功能障碍的中风患者线粒体功能障碍的中风患者 附属第三医院附属第三医院扩张治疗工具: Tools用不同用不同直径的管子直径的管子, 通过食管上括约通过食管上括约肌肌, 使环咽肌逐渐扩张使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。使之张开。 通常由胃通常由胃肠肠外科或耳鼻喉科医生外科或耳鼻喉科医生进进行行( GIs or ENTs)扩张扩张管种管种类类 Maloney dilators (long, rubber, blunt tipped dilator

7、s)Savory dilator (mercury filled)Balloon dilator, etc. 扩张扩张管直管直经经 成人成人 60 mm儿童儿童 48 mm 水银扩张管气囊扩张管Page 48Page 48操作示范-1操作示范-2Balloon Dilator病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术扩张前准备：扩张前准备：1414号导尿号导尿管、水、注射器等管、水、注射器等X X光造影下定位、标记光造影下定位、标记 扩张前准备扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20泛

8、影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。附属第三医院附属第三医院扩张的程序：操作步骤 插管插管确定确定经经食道食道入口入口并并完全穿过环咽肌完全穿过环咽肌注水注水6-6-7ml7ml拔出管有卡住感觉拔出管有卡住感觉抽出抽出适量适量水（水（如如球囊内球囊内剩剩 2ml2ml）后上提后上提自觉自觉有

9、有滑滑动动感觉感觉，拉出适当拉出适当长度长度后后再注再注适量适量水水 上下轻上下轻轻移动轻移动充分充分扩张狭窄的扩张狭窄的部位部位操作示范球囊扩张术记录表附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术的效果 球囊扩张，加电刺激治疗球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上以上完全自行进食，糊餐无呛咳。完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻有明显减轻，误吸消失。，误吸消失。 Page 48Page 48 治疗后: 4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前:

10、 进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。附属第三医院附属第三医院患者随访状况附属第三医院附属第三医院创新之处创新之处通常情况下，扩张术通常情况下，扩张术用不同用不同直径的管子直径的管子, 通过食管上括约肌通过食管上括约肌,自上而下自上而下使环咽肌逐使环咽肌逐渐扩张渐扩张, 使之张开。使之张开。 由胃由胃肠肠外科或耳鼻喉科医生外科或耳鼻喉科医生进进行行( GIs or ENTs)创新之处创新之处利用普通利用普

11、通导导尿管，采用注水或注气方式尿管，采用注水或注气方式,通通过过球囊球囊直经改变自直经改变自下而上下而上扩张环咽肌扩张环咽肌, 具有异曲同工之妙具有异曲同工之妙康复科医生、治康复科医生、治疗师疗师、护护士均可士均可进进行，安全可靠行，安全可靠改进之处改进之处扩张扩张前、中、后利用前、中、后利用测压测压管管进进行行压压力力测测定定将将导导尿管球囊由球形改尿管球囊由球形改为长约为长约55mm直径直径30mm柱状囊柱状囊 Page 48Page 48窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006, 28:166-170附属第三医院附属第三医院间接治疗(代偿性治疗

12、)附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开 气管入口处附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (1)仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (2)转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）转头吞咽转头吞咽附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (3)身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (4)半坐卧位 体虚或急性

13、期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。附属第三医院附属第三医院二、改良食物质地稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果糊餐调制附属第三医院附属第三医院 进食时需注意：进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性附属第三医院附属第三医院三、协助患者进食 (1)昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进食附属第三医院附属第三医院三、协助患者进食 (2)尽量鼓励患者自己进食给予口头提示跟食物一样处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉用力吞咽及多次吞咽 详见加拿大详见加拿大 St. Peter医院进食八步骤自学证书医院进食八步骤自学证书 课程课程附属第三医院附属第三医院特别鸣谢:香港伊利沙伯医院职业治疗部提供的资料(录相、图片及文字)美国克利夫兰大学医学吞咽中心提供的影像资料http:/