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1、有机磷农药中毒,姚慧慧,有机磷农药中毒,有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（ 3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。每年全世界有数百万人发生AOPP，其中约有30万人口死亡，且大多数发生在发展中国家。,侵入途径,有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及
2、黏膜进入多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。,生理机制,有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和
3、缺氧死亡。 AOPP还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。其原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时AOPP时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。此外治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，心电活动的稳定性受到影响，故容易发生恶性心律失常，乃至发生猝死。,临床表现,1.胆碱能神经兴奋及危象 （1）毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛
4、和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,临床表现,（2）烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。 （3）中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。,临床表现,2.中间综合征 中间综合征（IMS）是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分
5、布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后14天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。,临床表现,3.有机磷迟发性神经病 有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫
6、痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。 4.其他表现 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,检查,1.临床检查 （1）经系统检查 有相应的AOPP体征。 （2）呼吸系统检查 有肺水肿体征（双肺布满湿性啰音）。 2.实验室检查 （1）胆碱酯酶活性测定 是有机磷农药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。 （2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定 可反应A
7、OPP时心肌损害程度。 （3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。,诊断,诊断 1.病史 患者有有机磷农药接触史，如口服、农业生产中皮肤接触或吸入有机磷农药雾滴等。中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。 2.临床表现及实验室检查 患者情况符合AOPP的临床及实验室检查特征。 3.急性中毒的程度 （1）轻度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%70%。 （2）中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在30%50%。 （3）重度中
8、毒 除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。,鉴别诊断,由于有机磷中毒的典型症状之一是肺水肿，这样就容易与心源性肺水肿（心力衰竭）混淆，临床上需要做出鉴别。病史可以作为有力的鉴别点，心源性肺水肿患者多有较重的心脏病史而AOPP者则有毒物接触史。,治疗方案,1.现场急救 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。,治疗方案,2.清除体内毒物 （1）洗胃 彻底洗胃是切断毒物继
9、续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。 （2）灌肠 有机磷农药重度中毒，呼吸受到抑制时，不能用硫酸镁导泄，避免镁离子大量吸收加重了呼吸抑制。 （3）吸附剂 洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，活性炭在胃肠道内不会被分解和吸收，可减少毒物吸收，并能降低毒物的代谢半衰期，增加其排泄率。 （4）血液净化 治疗重度中毒中具有显著效果，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等，可有效清除血液中和组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率。,治疗方案,3.联合应用解毒剂和复能剂
10、 （1）阿托品 原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每1020分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。 （2）阿托品化 瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。 （3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每46小时1次。 （4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）
11、是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。,护理要点,清除毒物 对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。我们常用的洗胃液为温清水，因为它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。神志清、治疗合作者可自饮温清水洗胃。经鼻或口插入，胃管口径越粗越好，以减少洗胃时间。胃管
12、插入后先吸净胃内液体，再向内注入胃液，每次300500ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症病人可保留胃管1224h，必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者，果断采取切开洗胃；有皮肤及头发污染者，要及时清洗，并脱掉污染的衣物。,护理要点,配合治疗 在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，以在短时间内达到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不5mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100120次/min）。重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到：在观察中用药，在用药中观察。既要积极足量用药，又要谨慎细致观察，每次用
13、药前必须观察瞳孔大小及听诊肺部啰音，以调整用药剂量。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间。但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。阿托品静脉用药14min起效，8min血药浓度达峰值，10min后才能观察疗效。如使用阿托品过量，病人出现躁动，只需暂停阿托品 应用 。,护理要点,由于阿托品在体内持续的时间仅为23h，停药35h即可好转。亦可给予安定药物。对阿托品过量或中毒的病人，一旦确诊，应果断停药，不宜用毛果芸香碱，严禁使用新斯的明等拟胆碱药。应注意阿托品应用过程中要严密观察病情变化，同时在治疗卡上要写明阿托品用量、总量、浓度、开始及应截止的时间。阿托品
14、用量少达不到治疗的目的，过多易引起阿托品中毒，同时会抑制乙酰胆碱的反馈调节机制，不利于对并发症的控制。胆碱酯酶复能剂应早期用药。现常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用23天，对疗效明显的重度中毒患者可给予冲击量。近几年主张只要出现中间型综合征，不管第几天发生，都应重新给予冲击量，直至停用呼吸机。在使用过程中，复能剂禁止与碱性药物配伍。,护理要点,病情观察 密切观察病情，每515min测一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况。中间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部
15、分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病情变化，注意病人的呼吸情况、口唇等变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂，及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，以防痰液阻塞气管。,护理要点,昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定
16、时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。,护理要点,预防感染 严格无菌操作，重症病人用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1500 84消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。定时为病人翻身，做好病人二便的处理及口腔护理。病人气管插管后，要协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。 肺水肿是有机磷农药中毒最常见也是最严重的并发症，在抢救过程中要注意患者是否有胸闷或呼吸困难、干咳或咳血性泡沫痰，适当应用利尿脱水剂、皮质激素、抗生素、氧气吸入等防止并发肺水肿。,护理要点,密切护患关系、做好心理护理。 了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的内心活动，同情病人，不要给病人带来不良刺激，在语言上不要指责病人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，使其情感发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治
