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1、第四十五章 急腹症的诊断与鉴别诊断 Differential diagnosis of acute abdomen 湘南学院外科教研室,急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。,急腹症的鉴别诊断 一、急腹症鉴别诊断的临床分析 二、常见急腹症的鉴别诊断,急腹症鉴别诊断的临床分析 一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查,（一）病史 ：是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。,1. 现病史： 腹痛 消化道症状 伴随症状,急腹症鉴别诊断的临床分
2、析病史现病史腹痛（1） （1）腹痛： 主要包括腹痛发生的诱因、疼痛部位、性质和疼痛程度。,1）腹痛发生的诱因： 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的部位 或疼痛最明显的部位与病变的部 位一致, 腹前中部疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）： 是病变刺激内脏神经所致， 疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。,中上腹 胃十二指肠、肝胆胰的病变 脐周围小肠、阑尾、右半结肠病变 中下
3、腹左半结肠、盆腔病变, 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、 右下腹、左上腹、左下腹、全腹）： 是壁层腹膜受到炎症刺激所致； 由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。 腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。,右下腹急性阑尾炎、输尿管结石等 右上腹急性胆囊炎、胆石症等 左上腹急性胰腺炎 全腹弥漫性腹膜炎, 腰背部疼痛 可由内脏神经和体神经受刺激所致； 肠系膜受牵拉引起内脏神经受 刺激引起的背部疼痛小肠、乙状 结肠扭转,腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神 经疼痛，引起左背部疼痛急性胰腺 炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾 炎,
4、 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎,牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎,3）腹痛发生的缓急： 开始轻，逐渐加重炎症性病变； 突然发生，迅速恶化实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄、器官扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等,4）腹痛的性质： 持续性疼痛炎症性或出血性病变，如阑尾炎、肝脏破裂等； 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变，如机械性小肠梗阻、输尿管结石等； 持续性疼痛阵发性加剧炎症和梗阻并存，如
5、肠梗阻绞窄、胆结石并胆道感染等。,5）疼痛的程度： 与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关，有个体差异，是主观感觉； 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变； 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激。,注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。,（2）消化道症状 1）厌食、恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。,原因：
6、 腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激： 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。, 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。, 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死,呕吐物的性状： 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,2）腹胀： 机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、
7、急性胰腺炎,3）排便情况： 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,）其它伴随情况 发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病,2. 月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,3. 既往史 原疾病史和手术史,（二）体格检查 1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至
8、两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。,望诊： 手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等。,触诊： 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾、肾肿大情况。,注意：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。,轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹膜转移癌,腹部肿块炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛
9、肠管 实质肿块,叩诊： 肝浊音界、 移动性浊音、 肝、肾叩击痛,听诊： 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,3. 直肠指诊 肿块、触痛、干燥大便 及指套上血迹,（三）化验检查 1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加腹腔炎症,2. 尿常规 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛,3. 粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死； 次数增加、粘液便盆腔感染。,4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克； 血清胆红质增高血
10、液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸； 血清淀粉酶增高急性胰腺炎。,5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染,清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空 腔脏器穿孔或腹腔炎症,稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎； 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔； 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂。,（四）影像学检查 1. X线摄片（立位） 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴液气平面急性肠梗阻,孤立肠管扩张伴气液平面闭襻性肠梗阻； 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石； 胸部摄片肺炎、胸膜炎； 钡灌肠低位肠梗阻。,2. B超检查 肝脏疾病外伤性
11、肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症,脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓肿、腹腔内出血、腹水、炎性渗出,3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿,4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病,5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查,二、常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 外科急腹症的包括
12、范围 常见外科急腹症的诊断要点,（一）诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎,全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、 急性白血病、急性风湿热、 系统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛,2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤,3. 是否是内科急腹症引起的腹痛？ 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎,4. 是否是妇科急腹症引起的腹痛？ 卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,（二）外科急腹症范围: 感染和炎症 腹腔内出血 空腔
13、脏器梗阻 脏器缺血,（三）常见外科急腹症的诊断要点,1. 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体,2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,3. 急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影,4. 急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出,5. 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,6. 急性小肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴 恶心呕吐、腹胀、停止排气排便, 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面,7. 外伤性实质性脏器破
