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1、常见感染的诊断和处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,建立完善抗菌药物应用技术支撑体系,二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师 要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过程控制；,2012年科室住院病种分类,2855人次,感染科会诊量,28%,不包括急诊室会诊和院内的大会诊,2010年,2011年,2012年,2406人次,19%,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估
2、可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,重症感染需要及时有效治疗,Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P0.001,Tam
3、 VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,合适的抗菌药物选择 Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） 正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）-M
4、IC Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,如何使初始抗感染治疗方案恰当？,1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程度？ 2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD,一、正确诊断是初始合理抗感染治疗的前提,感染的诊断
5、感染部位的诊断 临床症状、体征 已有的客观炎症指标 病原体的评估 流行病学调查 各类感染的特征 耐药性的评估 耐药危险因素评估 抗菌药物使用情况,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,（一）发热待查的诊断,1、详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,病史是关键,近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高 在越南做生意
6、病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。 白细胞正常，中性81.7%，CRP200mg/L 发热当天就诊：白细胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/L,2、全面的体检是重要手段,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎 患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,16,临床病例,患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 3月余前患者出现
7、乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗 CBC示：6.3*109/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常 2月前患者再次发热，症状基本同前 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前 CBC：WBC5.3*109/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，
8、男，37岁，反复发热4月余,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,17,体格检查,37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,18,先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤,4次血培养：
9、草绿色链球菌,3、实验室检查必不可少,血常规及中性分类 CRP NAP PCT?,区分感染、非感染 帮助判定病原体,白细胞总数和分类的价值,白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高 （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）,碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断,（一）灰褐色沉淀，为0分 （+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 （+）胞质深褐色沉淀，为2分 （+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分 （+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度
10、高，甚至遮盖胞核，为4分。,（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值,妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低 T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染
11、时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,胃大部切除病人,出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP,（二）、病原体
12、的评估,流行病学调查资料 疾病的特征表现 注意修正因子,抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体,下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄
13、色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌 预后好,肺炎支原体,G+菌为主, G-菌比例较早发性
14、HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,临床病例,患者，女，63岁 反复腹痛伴恶心呕吐14天，再发伴加重2天 1天前患者发热40，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休克”于2010-3-20入本院ICU。 有高血压、糖尿病史,（三）、评估病原体耐药性,流行病学资料 耐药的危险因素 注意本次抗菌药物的使用情况,主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,Asia-Paci
15、fic Region（SMART 2007）,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌 菌血症危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期的照顾机构,我国院内感染ESBLs的发生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,（四）、临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的： 昏
16、迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ 39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,Severe SIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines,shock,BSI,Sepsis评分,毒血症：符合以下两项或以上： (1)体温38。C或90次分；(3)呼吸频率20次分或PC0212000mm3或4000nuIl3 严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下6条标准中的一条： (1)pH73； (2)肺炎引起的意识改变； (3)急性肾功能衰竭； (4)弥漫性血管内凝血； (5)收缩压90mmHg；(
