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1、压疮的发生预防及护理,主讲人:任秀辉,急诊监护病房 EICU,压疮,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早称为褥疮。,压疮发生的原因,一、压力因素 二、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 三、营养状况 四、年龄 五、体温升高 六、矫形器械使用不当,一、压力因素,当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死 压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用引起。,压力因素垂直压力 对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因 压疮的形成与压力的大
2、小和持续时间的长短有密切关系 压力因素摩擦力 由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层,压力因素剪切力 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死 剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系,二、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染 三、营养状况 营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 四、年龄 老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加,五、体
3、温升高 体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重 六、矫形器械使用不当 应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形 器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生,压疮的预防,评估 高危患者 危险因素 (1)可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估 (2)评分14分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高 易患部位 （1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 （2）卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同,Norto
4、n评分法,压疮的预防,预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压 “七勤”： 勤观察 、 勤翻身 、 勤擦洗 、勤按 摩 、勤更换 、勤整理、勤交班 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处（特殊床垫） 正确使用石膏、绷带、牵引、夹板衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况,压疮的预防,避免摩擦力剪切力的作用 患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30 协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤 使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在
5、便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤,压疮的预防,保护患者皮肤 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施 促进皮肤血液循环 对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生,压疮的预防,增进全身营养 合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件 对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合 健康教育 使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识,压疮的预防,坐姿时：应每15-20分钟撑起身体或改变姿势10-20秒
6、。,研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮,尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏加快，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩,压疮分期,瘀血红润期(期): 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,压疮分期,炎性浸润期(期）： 受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。,压疮分期,浅度溃
7、疡期（期）： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。,压疮的期（浅度溃疡期）,压疮分期,坏死溃疡期（期）： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部发展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压疮的期（坏死溃疡期）,压疮的治疗与护理,评估 压疮分期 患者一般状况 如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等,压疮的治疗与护理,局部伤口护理 瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展 炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：
8、紫外线、红外线照射治疗,压疮的治疗与护理,局部伤口护理 浅度溃疡期 （1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥 （2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日12次，每次1015分钟 （3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗,压疮的治疗与护理,局部伤口护理 坏死溃疡期 （1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 （2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一 全身治疗 应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等,危险因素评估（Braden评分）,评分12分，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高,压疮好发部位评估,仰
9、卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外 踝、膝关节内外侧。 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、 男性生殖器、髂嵴、脚趾。 坐 位:坐骨结节。,压疮的治疗和护理,瘀血红润期：去除危险因素，避免褥疮进展 综合运用预防措施 2.5%碘酒涂硬结处，2次/日 红外线灯照射,压疮的治疗和护理,炎性浸润期保护创面，预防感染 小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收 大水泡：消毒皮肤抽水泡内渗液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 无菌纱布覆盖,压疮的治疗和护理,溃疡期控制感染，促进肉芽组织生长 清除坏死组织清创术 治疗感染：清创、引流、换药
10、、抗生素 防止创面污染：贴膜、敷料 促进褥疮愈合 皮瓣移植,药物应用 物理治疗,促进压疮愈合的物理疗法,鸡蛋内膜覆盖 白糖包扎封闭粘贴 氧疗 高频电疗和直流电药物离子导入 氦-氖激光照射 红外线照射 冷光紫外线照射,纯氧治疗的作用：,抑制创面厌氧菌的生长； 提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢； 利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合,全身治疗,积极治疗原发病 增加营养 全身抗感染治疗 加强心理护理,健康教育,向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。,压疮的结局及合并症,痊愈 褥疮 蛋白质丢失 低蛋白血症 蛋白质消耗 感染 侵入血循 侵入骨、关节 败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓 外科手术 死亡 疤痕愈合,压疮的护理诊断,皮肤完整性受损 指个体的表皮和真皮组织已有损害。 潜在的皮肤完整性受损 指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害。,护理评价,预防措施得力，病人皮肤保持完好。 压疮部位逐渐愈合。 病人营养及活动状况改善。,谢谢！,
