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1、2019/4/27,1,妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择,。,2019/4/27,2,前 言 孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病，将其可大致分为三类，妊娠后皮肤的生理性改变；受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病；妊娠的特异性皮肤改变或疾病。,2019/4/27,3,妊娠的分期 为方便起见，将妊娠的前3个月称为妊娠早期，第4至6个月称为妊娠中期，第7个月至分娩则为妊娠晚期。,2019/4/27,4,一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变 妊娠后体内可发生一系列生理性变化，继而引起各种皮肤改变，这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改变有关。,2019/4/27,5,色素沉
2、着 约发生于90的孕妇，常见于乳晕、腋下、外阴及肛门周围。色素沉着多在妊娠早期出现，呈进行性加重直到分娩，分娩后虽可自然消退，但大多不能恢复到原来的颜色。,2019/4/27,6,黄褐斑 约有5075的孕妇可出现，多在妊娠中期发生，常局限于面部。虽大多在产后1年内消失，但亦有报告30的人10年以后仍持续存在。,2019/4/27,7,妊娠纹 通常在妊娠67个月时出现，可见于90以上的孕妇，主要分布于腹部，亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端。,2019/4/27,8,掌红斑 出现于妊娠早期，可见于30以上的白种人孕妇，而黄种人发生较少，据统计日本的发生率仅为0.2。,2019/4/27,9,蜘蛛痣
3、 妊娠后25个月内出现，颈部、眼周及上肢为好发部位，分娩23个月后其颜色可变淡，但往往不能完全消退。,2019/4/27,10,多毛与脱发 多毛见于妊娠初期，以上唇和面颊部最为明显，亦可出现于四肢或背部。脱发则以分娩后420周内为明 显，经615个月可完全恢复。,2019/4/27,11,妊娠性齿龈炎 尽管程度可很轻微，但几乎发生于所有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个月达到高峰，分娩数日至数周内消失。这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上呈化脓性肉芽肿样外观。,2019/4/27,12,妊娠性软纤维瘤 多发生于妊娠晚期，表现为针头至绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或全部消失。,2019/4/2
4、7,13,下肢静脉曲张 发生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大，使下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈进行性加重，分娩后可逐渐恢复。,2019/4/27,14,二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变,2019/4/27,15,因妊娠而好转的疾病,化脓性汗腺炎和 大汗腺痒疹（Fox-fordyce病） 在妊娠后其症状可减轻或好转，据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关。,2019/4/27,16,因妊娠而好转的疾病,结节病 妊娠中其症状常有不同程度的减轻，机理不明。,2019/4/27,17,因妊娠而好转的疾病,银屑病 有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明，银屑病患者在妊娠后其症状减轻、不
5、变及加重的比例分别为1650、约50和418。,2019/4/27,18,因妊娠而好转的疾病 其它 妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻。,2019/4/27,19,因妊娠而加重的皮肤病,感染性疾病 由于妊娠后细胞和体液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性疾病加重或恶化。,2019/4/27,20,因妊娠而加重的皮肤病,系统性红斑狼疮 通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一。据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60、在分娩后几乎100的人病情加重，非活动期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25和55，均以分娩后加重为明显。,2019
6、/4/27,21,因妊娠而加重的皮肤病,神经纤维瘤病 NF可初发于妊娠期内，或妊娠后原皮损增多、变大。有学者统计1260例NF中有69例孕妇，其中32例在妊娠中皮损增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，仅色素斑加重者3例，占69例孕妇总数的72。尚有人报告1例NF孕妇，在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小。,2019/4/27,22,因妊娠而加重的皮肤病,恶性黑素瘤(MM) 有人报告1例患者，初次妊娠时仅色素斑扩大、轻度隆起，第2次妊娠后皮损迅速增大，呈带蒂的黑色肿物，病理证实为MM，且已出现淋巴结转移。George
7、等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较，指出两者之间虽无本质性差别，但前者更容易发生淋巴结转移。,2019/4/27,23,因妊娠而加重的皮肤病,化脓性肉芽肿 可发生在125的孕妇，常见于妊娠的30周以后，皮损突然出现，且迅速增大，好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜内以齿龈为多，其次为舌和颊粘膜。据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关，分娩12个月内消退。,2019/4/27,24,因妊娠而加重的皮肤病,其 它 妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节性红斑、玫瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、寻
8、常型和落叶型天疱疮等。,2019/4/27,25,三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病,2019/4/27,26,妊娠瘙痒症 该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒，约占全部孕妇的17，常无原发性皮疹，其主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理虽不清楚，但多认为与雌激素有关。瘙痒于分娩后迅速消失，再次妊娠时易再发。,2019/4/27,27,妊娠性痒疹 该病于1904年由Besnier命名，据Costello统计约有2的孕妇发病，目前倾向于将该病分为三型。,2019/4/27,28,妊娠性痒疹 早发型 主要发生于妊娠的第34个月，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干及
9、四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。,2019/4/27,29,妊娠性痒疹 迟发型 此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种。 环状痒疹；妊娠中毒疹：1962年由Bourne报告24例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者。 迟发性妊娠痒疹：1968年Nurse报告9例，皮疹于临近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损，约见于1200的孕妇。,2019/4/27,30,妊娠性痒疹 （迟发型） 妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP) 1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加
10、报告25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病；皮损均发生于腹部，其中48的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上；呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹；病理无特异性改变；糖皮质激素治疗有效；分娩后迅速消退。目前认为可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展；N型变态反应；小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应；胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子；体内激素水平的改变等。,2019/4/27,31,妊娠性痒疹（迟发型） Holmes等命名的妊娠中毒性红斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型。,2019/4/27,32,妊娠性痒疹 重症型 Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎。皮疹常
11、泛发于全身、剧痒，呈3mm5mm的红斑性丘疹，不群集，710天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为125。Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病。,2019/4/27,33,妊娠疱疹(HG),发病于妊娠中或产褥期，临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱，病理可见水疱位于表皮下，直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积，补体法可发现几乎100的孕妇有HG因子。免疫电镜示C3沉积于透明板内，与大疱性类天疱疮(B
12、P)的C3沉积部位相一致。最近，用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应，而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原，因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病。近来根据免疫学所见，倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮。,2019/4/27,34,疱疹样脓疱病,该病于1872年由Hebra首报，其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇，偶见于男性。脓疱呈集簇性或环状排列，干燥后形成黄色结痂，痂皮下皮肤潮红、浸润但无溃疡，可伴有发热等全身症状，通常不伴有瘙痒，愈后留有褐色色素沉着。通常不伴有瘙痒，可伴有发热等全身症状，患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血钾。组织病理可见Kogoj
13、海绵状脓疱。Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制、组织学所见相同，临床上亦有许多类似之处。最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病。,2019/4/27,35,妊娠自身免疫性黄体酮皮炎,1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇，皮疹初起为丘疹，此后变为脓疱，末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多，前两次妊娠亦出现同样皮疹，流产后皮损消失，口服避孕药后可使皮疹再发，黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成，口服雌激素治疗有显著疗效，但此后未见有追加报告。,2019/4/27,36,妊娠瘙痒性毛囊炎,1981年Zoberman报告6例该病患者的临床及病理变化，发病于妊娠4
14、9个月之间，皮疹遍及全身，为3mm5mm的红斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎样改变，直接免疫荧光检查阴性，皮疹于分娩后自然消退，虽该病至今尚无记载，但作者认为似不必作为一独立的疾病。,2019/4/27,37,妊娠线状IgM皮病,1988年由Alcalay等报告，妊娠期发病，前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹，剧痒，组织学上无特异性改变，但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积，血中未测到抗基底膜抗体。皮损在产褥期结束后消退。,2019/4/27,38,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征的诊断标准：有动脉或静脉血栓形成；有习惯性流产；有血小板减少；实验室检查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗
15、体阳性或狼疮抗凝因子阳性。具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊。,2019/4/27,39,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见：网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成，以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等。,2019/4/27,40,四、妊娠用药的选择,2019/4/27,41,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,A级：在对照研究中，对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害，且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据，对胎儿危害的可能性极少。,2019/4/27,42,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,B级：在动物实验研究中未见对胎儿造成危害，动物实
16、验中虽然表现有副作用，但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实，也无对其后6个月中胎儿有危害的证据。,2019/4/27,43,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,C级：在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用，但无孕妇的对照研究，或未在孕妇和动物中进行研究。仅在权衡对胎儿的益处大干危害之后方可应用。,2019/4/27,44,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,D级：已有对人类胎儿造成危害的证据，但用于孕妇后的益处肯定能超过危害，需要预先征得患者同意后方可应用。,2019/4/27,45,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,X级：在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用，应用这类药物的危害性明显超过任何可能的益处，此类药物禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女。,2019/4
