医院感染诊断及案例分析-云南第一人民医院

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1、医院感染诊断及 案例分析,云南省第一人民医院感染管理科 杨晋红,云南省医院感染管理质量控制中心 Nosocomial Inifection Control Center of YunNan Province,主要内容,一、医院感染现状 二、医院感染的临床特征 三、医院感染诊断 四、医院感染案例分析,一、医院感染现状,53062例次医院感染常见部位构成,2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生医院感染47906例53062例次，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估算，实际医院感染约为7,二、医院感染的临床特征,感染的发生与发展,外源性 感染:,传染性疾病 如 (S

2、ARS),植入物相关感染如人工关节相关感染,病原体来自于: 医院外环境 其它病人 污染的医用设施 医务人员手,输注性感染 如乙(丙)型肝炎,内源性感染病原体来源,内源性感染（自身感染）： 指原来存在于肠道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。,二、医院感染的临床特征,（一）临床表现的非典型性： 1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖；如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。 2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热； 3.免役功能严重低下者

3、；吞噬细胞的吞噬和趋化 功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只 在活检时才发现大量病原体。,4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型；如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。,5.医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗 生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。,二、医院感染的临床特征,（二）、感染流行特征： 1.感染发生多与侵入性操作有关； 侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。 2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手

4、，可直接、间接引起感染和造成感染的流行；,某院ICU 2013年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。 初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。 对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环

5、境物体表面等环节进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。 两天后，监测采样结果出来了： 1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染； 2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染； 3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。 本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。,鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒

6、剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。,三、医院感染诊断,（一）医院感染定义,医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,（二）下列情况属于医院感染,1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,入院 发病 具有明显潜伏期者平均潜伏期 无明显潜伏期者48小时 注意：潜伏期 平均潜伏期+48小时,2本次感染直接与上次住院有关。 如

7、:输血相关感染和手术切口感染。无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。,3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染 肺炎败血症，属新的医院感染 迁徙灶不算医院感染： 败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液

8、培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。 脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。,4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 注意：宫内感染与新生儿感染鉴别： 宫内感染 院内感染 患儿一般反应差 患儿 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和 体征,5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 注意：潜在性感染激活： 人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来

9、，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。,6医务人员在医院工作期间获得的感染。,（三）下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、 易位的双相性。,2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。 非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。,3新生儿经胎盘获

10、得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。,4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。 如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。 摘自临床医院感染学2005年版,诊断依据,诊断医院感染依据,特异性指标支持的临床诊断如: WBCDC、 CRP、PCT。,医院感染主要依据临床诊断， 力求作出病原学诊断。 首先看医院感染表（24小时填报）,云南省第一人民医院 医院感染登记表 感染病人编号：

11、 入院日期： 年 月 日 病 例 号： 出院日期： 年 月 日 姓 名： 住院天数： 天 性 别：男 女 诊 断：1、 年 龄： 2、 岁 月 天 3、 住院费用： 预 后：治愈 好转 无变化或恶化 死亡 科 室： 床 号： 感染日期： 年 月 日 感染部位： 医院感染与原发病预后的关系：无影响 加重病情 促进死亡 直接死因 危险因素： 手术日期： 年 月 日 主刀 ： 泌尿道插管 是 否 手术名称： 动静脉插管 是 否 手术时间： 小时 分钟 使用呼吸机 是 否 伤口类型： 免疫抑制剂、激数 是 否 麻醉类型：全麻 非全麻 放疗、化疗 是 否 急诊手术： 是 否 病原学检查 是 否 送检日期

12、： 年 月 日 标本名称： 检查方法： 镜检 培养 血清学 药敏试验 是 否 病原体 敏感药物 耐药药物 调查者： 登记日期： 年 月 日,（五）、医院感染诊断标准 卫医发2001 2 卫生部关于印发医院感染诊断标准的通知： 各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位： 为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了医院感染诊断标准（试行）。现印发给你们，请遵照执行。 附件：医院感染诊断标准（试行） 二一年一月二日,（六）医院感染部位：12大类,1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感

13、染 2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎 3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染 4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染 5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染,6、泌尿系统： 7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染 8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病 9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染 10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染 11、口腔 12、其它部位 仅介绍常见的感染部位,呼吸系统,一、上呼吸道

14、感染 二、下呼吸道感染,一、上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明： 必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,二、下呼吸道感染,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1症状-咳嗽、痰粘稠，体征-肺部罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。,二、下呼吸道感染,2慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染（稳定期必须在半月以上） 急性感染+病原学改变 急性感染+X线胸片明显改变或新病变,病原学诊断,符合下述六条之一即可诊断。 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。 3血培养或胸腔积液分离到病原体。,病原学诊断,4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml。,病原学诊断,5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植