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1、膝关节周围骨折术后康复,膝关节的解剖 膝关节的生理功能 膝关节的特点 膝关节周围骨折的分类 骨折术后的康复,膝关节的解剖,膝关节的主要结构 股胫关节：由股骨和胫骨相应的内、外侧髁关节面构成椭圆关节。 股髌关节：由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节。股胫关节头大，关节窝浅使两关节面不相适应，关节囊薄而松弛,膝关节的辅助结构 半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。 内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。 外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。 作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。,翼状襞：在
2、关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。 髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。,加固关节的韧带 前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。作用：防止股骨和胫骨前后移位。 腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁； 止于：腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。 胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。 髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。作用：从前方加
3、固和限制膝关节过度屈。,膝关节的运动特点,当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁，侧副韧带紧张，除屈伸运动外，股胫关节不能完成其他运动。 当膝关节屈时，股骨两侧髁后部进入关节窝，嵌锁因素解除，侧副韧带松弛，股胫关节才能绕垂直轴作轻度的旋转运动。 膝关节运动时，半月板可发生位移，屈膝时向后移，伸膝时向前移；小腿旋转时半月板随股髁位移，一侧滑向前，另一侧滑向后。当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。 膝关节位于人体两个最长的杠杆臂之间，在承受负荷和参与运动中易于损伤，股骨和胫骨以宽大的内、外侧
4、髁关节面增大关节的接触面积，可提高关节的稳固性和减少压强。,歌诀,膝关节，最复杂 承受压力也最大 关节囊松韧带补 髌下韧带最发达 内 C外 O半月板 前后韧带相交叉,膝关节周围骨折,膝关节周围骨折包括股骨髁部骨折、髌骨骨折和胫骨髁部骨折。上述骨折均累及膝关节功能，锻炼方法也相似。,股骨髁部骨折 较少见，根据其骨折部位，可分为单髁和双髁（髁间）骨折，且以后者多见。此类骨折多见于青壮年男性，在女性和老年人中步见。股骨髁间骨折可能由于直接或间接外力所致，如自高处跌下时足先着地，因体重沿股骨干向下冲击，即可将股骨髁劈裂成“z”、“T”或。“Y”形骨折。单髁骨折主要因直接外力撞击大腿下端外侧，因而多发生
5、于股骨外髁，且向外侧方移位，严重者可伴有膝关节脱位。 诊断：病人多见于青壮年男性，膝关节疼痛、肿胀及功能丧失。由于关节内积血和髁骨片分离，致使关节肿胀出现得较快，且髁部 的横径加宽。确切的诊断靠x线摄片，显示出骨折类型和骨折移位程度。,髌骨骨折 占全身骨折的2.7，多见于壮年男性。处理髌骨骨折的重要性主要是伤后可引起膝关节的功能障碍，如股四头肌肌力减退或外伤性膝关节炎等。 骨折原因： （1）间接暴力。髌骨骨折以闻接暴力所引起骨折者占多数。当病人步行、膝微屈时，髌骨正在股骨滑车面的顶点，股四头肌为维持关节的位置，正在用力收缩。此时，膝关节如果因外力而骤然增加屈曲，髌骨即可能横形折断。 （2）直接
6、暴力。如踢伤、撞伤或重物打伤而致，多为粉碎性或星状骨折。 临床表现：髌骨骨折为一种通过关节的骨折，故膝关节内有大量积血，局部有淤血斑，膝痛、无力、不能伸膝。靠x线可显示骨折类型与部位。,胫骨髁部骨折 胫骨髁部虽较胫骨干明显粗大，但因其构造为海绵质骨，且外髁较内髁更缺乏骨皮质支持，并因其所处的解剖位置易受外伤，因而胫骨外髁骨折较内髁多见。该骨折多见于壮年男性，而女性和老年人中少见。根据骨折部位可分为胫骨髁下骨折、双髁骨折和外髁骨折。胫骨双髁（髁间）骨折多因自高处跌下，足着地时，外力沿胫骨直线传导，此时股骨的凸面部即象重锤样将胫骨内外髁劈裂为二，形成“T”或“Y”形骨折，并向下移位，而胫骨则向上移
7、位，甚至可进入膝关节而与股骨髁间接近。胫骨外髁骨折虽然可由直接和间接外力引起。但以间接外力所致者多见。根据外力的强度和它撞击胫骨外髁方向或膝关节姿势，胫骨外髁骨折常可分为外髁劈裂骨折、后髁压缩骨折和外髁劈裂压缩骨折（粉碎性）。后两种骨折均为关节内骨折，其特点是关节内积血，浮髌试验阳性。x线检查可显示骨折情况和关节面的改变。,髌骨骨折,。,膝关节的伸直装置是由股四头肌腱、髌骨及髌韧带共同组成，位于膝关节的前面,髌骨骨折分类,横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折 非移位骨折： 移位骨折： 关节面小于1到2mm台阶 骨折块小于3mm骨折分离,骨折稳定性与不稳定性,损伤机制,直接暴力： 多因外力直
8、接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。,损伤机制,间接暴力： 多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。,髌骨裂纹骨折 横行骨折 下极骨折,上极骨折 粉碎性骨折 外缘骨折 骨折？,骨科治疗：,对位对线良好 1、骨折移位3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂需要切开复位 2、关节面一致性。 稳定性 通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性,恢复髌骨关节面的平整光滑及伸膝
9、装置的完整连续性是治疗的基本原则，,康复治疗：以保证骨科治疗为前提,ROM 恢复ROM,防止伸膝滞后 保持韧带灵活性 保持股直肌长度，髋膝ROM 肌力 股四头肌、腘绳肌及两者比例 功能目标,Expected time of Bone healing and rehabilitation（骨愈合和康复）,骨折愈合预期：812周 康复预期 ：12-15周,治疗方式,石膏固定或支具固定 ORIF（切开复位内固定） Partial/total patellectomy （部分/总） 骨折无移位，或移位 髌骨重建的技术 髌骨部分或全部切除 小于1-2mm，伸膝 解剖复位，稳定 准确修复伸膝装置 装置良好
10、，保守治疗 的内固定,内固定原理,断裂的特殊考虑,二分髌骨： 后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿 合并损伤： 支持带撕裂 负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing 步态：制动膝关节，用助行器步行,治疗：骨科与康复注意事项：,1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等 2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓 3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位 4、负重：膝关节伸直制动下可FWB 5，关节活动度：关节主动活动的可动度(Active Range Of Motion) 6、肌力: 7、功能活动:坐立，穿衣，上下楼梯 8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱,治疗：
11、Cast or knee immobilizer,术后-四周 1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛 2、ROM: None in a cast 2、踝关节等张训练 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎 Gluteal sets ，SLR 3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可 坐高的厕所 4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧， 再健侧；-好脚上天堂，坏脚下地狱。 5、在使用过程中完全负重,1、骨痂在X片上看到，且无压痛或骨折端活动拆除石膏；如果骨折点有压痛 或活动，或骨折愈合不良，重新上石膏 2、 AROM to aaROM ,如果愈合
12、较好，可PROM，夜间最好支具固定 2、在6周末，开始股四头肌力量练习：等长运动，等张运动 SLR: 45度-0度逐渐90度-0度，,加强终末端力量，stool-scoot exercises 3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器 4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器 5、不完全负重,治疗：Cast or knee immobilizer 四周-六周,治疗：Cast or knee immobilizer 八周-十二周,1、注意事项：没有 2、 aROM and promFull ROM 2、PRE（渐进抗阻肌力训练），等速,闭连运动 3、加强正常步态练习，controlled
13、 elongation contraction of quad,治疗：切开复位内固定,术后-四周 1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛 2、ROM:疼痛可忍受aROM 2、踝关节等张运动 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎 Gluteus sets ，SLR 3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧； 可坐高的厕所 4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧， 再健侧；-好脚上天堂，坏脚下地狱。 5、保护膝盖下完全负重 步行要不要用支具固定膝关节？,1、骨折线在X片消失，且无压痛或骨折端活动可拆除支具；如果骨折点有压痛 或活动，或骨折愈合不良，仍
14、需用支具 2、 aROM to aaROM, 2、在6周末，开始股四头肌力量练习：等长运动，等张运动 45度-0度逐渐90度-0度，,加强终末端力量，stool-scoot exercises 3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器 4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器 5、平地行走，移除支具Full weight bearing,治疗： 切开复位内固定 四周-六周,治疗：切开复位内固定 八周-十二周,1、注意事项:没有 2、 aROM and promFull ROM 2、PRE（渐进抗阻肌力训练），等速,闭连运动 3、加强正常步态练习，controlled elongatio
15、n contraction of quad,任何内固定都不能承受正常活动的力量 早期活动不能于早期负重 逐步负重不等于完全负重 在骨折完全愈合时，不宜过分活动 下肢骨折适度负重有利于骨折愈合（时机、适度、循序渐进） 任何坚强内固定，任何固定形式在骨折早期都不能达到日常生活需要,骨科康复常识,胫骨平台骨折分型及治疗,解剖学因素 病因 临床表现 Schatzker分型 治疗（非手术，手术） 术后康复锻炼 并发症,解剖学因素,股骨内髁呈半圆形，股骨外髁的前部略呈方形，后部呈圆形。膝关节完全伸直时，股骨髁的前部与胫骨平台相接触，内髁与内侧平台关节面吻合，外侧平台外缘超出股骨外髁约0.5cm 内侧平台骨
16、折以整块劈裂或塌陷移位多见，外侧平台骨折以中部塌陷及边缘劈裂移位多见,病因,外翻应力：外髁骨折 垂直压力：胫骨内外髁同时骨折，形成Y形或T形骨折，并向下方移位 内翻应力：内髁骨折,临床表现及诊断,膝关节肿胀疼痛，活动障碍 检查时应注意是否合并侧副韧带的损伤，以及明确具体的受伤机制 拍摄膝关节正侧位X线片,Schatzker分型,型外侧平台单纯劈裂骨折常见于年轻人 型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折 型：外侧平台单纯压缩性骨折 型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：双侧平台 劈裂的双髁骨折 型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折,非手术治疗,适应征：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折 跟骨牵引：重量3-3.5kg，牵引时间4-6周 闭合复位后管型石膏或支具固定，固定4周，8-10周开始负重,手术治疗,适应征：平台骨折关节面塌陷2mm，侧向移位5mm，合并有膝
