聆听指南-心衰广州

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1、干预,早期,保护,全程,获益,最终,聆听指南的声音ACC/AHA心衰治疗指南2009,内容,指南概述 推荐分类 中国心衰现状 早期干预，全程保护 心衰ABCD各期治疗推荐 心衰分期临床意义 ARB在心衰治疗指南中的应用 总结,心衰领域最新进展 2009年ACCF/AHA心衰指南发布,ACC 2009 年会 ACCF/AHA心衰指南发布,2009年ACCF/AHA心衰指南的推荐分类,证据水平 Level A-在多个人群中评估过 (2 RCTs) Level B-在有限人群中评估过 (1 RCT) Level C-在非常有限的人群中评估过 (基于共识) 推荐等级 Class I 应当使用. Cla

2、ss IIa 有理由使用 Class IIb 可以考虑使用. Class III 不应使用,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),中国心衰流行病学,10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人,2009年ACC/AHA心衰治疗指南带来怎样的启示？,顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6,内容,指南概述 推荐分类 中国心衰现状 早期干预，全程保护 心衰ABCD各期治疗推荐 心衰分期临床意义 ARB在心衰治疗指南中的应用 总结,心衰是一种临床综合征,定义 由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈

3、或者射血功能受损，是一组临床综合征 特征 病史中的特异性症状：呼吸困难、乏力 体格检查中的体征：水肿、罗音 是一种进展性疾病,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低

4、,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),为何设置A期、B期? A/B期人群比例高达56%，每2例居民就有1例是心衰高危人群,2029例年龄45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年 A期/B期人群总比例高达56%,0期(健康人群)：32%,A期：22%,B期：34%,C期：12%,D期：0.2%,A,B,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12):

5、 1563-70.,可能进展为显性心衰的高危患者是一个庞大的人群,早期识别A/B期人群，对于减少心衰发病率至关重要,大样本社区人群调查：,A/B期人群死亡率显著低于C/D期,2029例年龄45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年,0期(健康人群),A期,B期,C期,D期,生存率%,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.,Log-rank p0.0001,早期干预A/B期人群，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要,大样本社区人群调查,A 期,B 期,心衰高危患者 无结构性心病病变 无心衰症状,有结构性心病病变 无心衰症状或体

6、征,例如下列患者,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 或 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史,例如下列患者,既往心肌梗死 发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),提出防治心衰的新理念：两个早期,虽然，A/B期不是心衰患者 但是，设置A/B期有助于医生早期识别心衰高危人群,心衰的发生有明确的危险因素、有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率,早期识别高危患者,早期干预,重视A/B期人群对

7、于中国医生的现实意义,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率，心衰死亡率,中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053,指南如何推荐 ACC/AHA心衰指南：A期治疗推荐,A 期,心衰高危患者 无结构性心病病变 无心衰症状,例如下列患者,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 或 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史,治疗目标,治疗高血压 鼓励戒烟 治疗血脂异常 鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法药品 治疗代谢综合征,药物治疗,在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,Journal of the American Coll

8、ege of Cardiology 2009;53(No.X),ACC/AHA心衰治疗指南的各期治疗推荐：B期,B 期,有结构性心病病变 无心衰症状或体征,例如下列患者,既往心肌梗死 发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,治疗目标,A期的所有措施均适用,药物治疗,合适患者宜采用ACEI或ARB 合适患者宜采用受体阻滞剂,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),部分患者的器械治疗,植入式除颤器,ACC/AHA心衰治疗指南的各期治疗推荐：C期,C 期,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,有结构性心

9、脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低,例如下列患者,治疗目标,A期和B期所有措施均适用 限盐,常规用药,利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),部分患者的器械治疗,双心室起搏 植入式心脏复律除颤器,部分患者可采用的药物,醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄 肼屈嗪/硝酸酯类制剂,B、C、D期,B、C、D期,A期,（高血压，或糖尿病性，心脏病）,左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流,心腔大小正常 向心性左室肥厚 舒张功能不全 左房扩大,“舒张性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,

10、收缩性和舒张性心力衰竭,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,LVEF正常,2009 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分数降低心衰患者的治疗建议, a b , a b ,建议所有目前或既往有HF症状、LVEF降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种受体阻滞剂(即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片)，除非存在禁忌。, a b ,对于LVEF降低的轻中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂。, a b ,对于有中重度心衰症状且LVEF 降低的患者，若能监测肾功能和血

11、钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。,建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。, a b ,对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制心室率。, a b ,对于LVEF35%、长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议采用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。, a b ,对于LVEF35、窦性心律、根据建议接最佳药物治疗后NYHA心功能III级或非卧床心功能IV级、且心脏收缩不同步(目前定

12、义为QRS间期0.12秒)的患者，应进行心脏再同步化(有或无ICD)治疗，除非存在禁忌。, a b ,对于接受ACE抑制剂、受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗后仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。,2009 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分数降低心衰患者的治疗建议,医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压。, a b , a b ,对于合并房颤的射血分数正常的HF患者，医师应予以控制心室率。, a b ,医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿。, a b ,若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心

13、病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。,2009 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分数正常心衰患者的治疗建议,LVEF正常,ACC/AHA心衰治疗指南的各期治疗推荐：D期,D 期,顽固性心衰，需要特殊干预,例如下列患者,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),治疗目标,A、B和C期的合适措施 重新确定适宜的护理级别,方法,临终关怀机构 特殊规治疗措施 心脏移植 长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助 试验性手术/药物,Journal of the American College of

14、Cardiology 2009;53(No.X),ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的概要总结,Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003,A 期 高危无 心衰 症状,B期 有结构性心脏病，无心衰 症状,C期 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状,D期 顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.,AC

15、EI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教,ACC/AHA心衰指南分期及治疗的临床意义,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,心衰的时钟从A/B期已经开始敲响,早期识别高危人群、早期干预是减少心衰的根本措施,合适的患者早期使用ACEI/ARB，预防心衰发生,降低心衰发生率和死亡率,内容,指南概述 推荐分类 中国心衰现状 早期干预，全程保护 心衰ABCD各期治疗推

16、荐 心衰分期临床意义 ARB在心衰治疗指南中的应用 总结,100年的探索证实： RAS系统是参与多种器官病变的关键系统,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1930,1890,1898,在肾脏提取物中发现升压物质(肾素),1934,犬肾动脉狭窄诱发高血压,1940,肾素是产生升压激素的肽酶,1952,从血液中分离出血管紧张素,1954,确定血管紧张素I和II,1972,首个肽类ACEI问世,1977,首个非肽类ACEI问世,1989,发现血管紧张素1-7,1991,克隆AT1受体,1994,首个ARB问世,参与多种器官、系统病变,血管和心脏重塑 心肌梗死 高血压合并慢性