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1、神经性厌食,概念,神经性厌食是指病人自己有意地严格限制进食，造成身体的极度消瘦或严重的营养不良，体重下降至明显低于正常标准，并有青春期发育停滞，闭经等症状，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。,流行病学,主要发生于富裕家庭中的青少年女性，尤其在初高中女学生中发病率最高，发病年龄在12-25岁，14-18岁为最高期，男性病人较少，仅占所有病例的5%-10%，一般认为在社会层次较高的人群和经济文化较发达的国家患病率高，各种职业的女性患病率不同，以芭蕾舞演员最高。,病因-社会文化因素,现代社会文化观念中把女性身材苗条作为自信，自我约束，成功的代表，追求苗条作为社会时尚，受到公众的推
2、崇，这无疑给女性极大的压力，尤其是本病患者多处于青春期，极易受到影视，杂志宣传或职业需要，盲目追求苗条，而家长没能及时给予正确的引导而患病。,病因-家庭心理因素,有人提出病人以进食行为代表对父母过度控制，过度保护的反抗，或以节食为手段达到对父母的反控制，以此作为解决家庭内冲突的一种方法。 另一种说法是病人依赖性强，多与母亲的关系过于密切，而以自我控制进食作为自己独立的象征。 也有提出与青少年性发育和心理发育的不同有关，病人对日益丰满的身材难以接受，希望停在儿童时期。 本病患者个性特点多为依赖性强，人际关系不协调，情感脆弱，好强，多数学习成绩优秀，易产生焦虑，孤僻，固执，感情用事。,病因-生物学
3、因素,家族史有抑郁症，酒依赖，肥胖或进食障碍的人群中患病率明显增高，其次研究表明下丘脑功能异常也有一定关系。,临床表现-内分泌功能障碍,1生长激素轴为保存能量而做的适应性改变：早期及病程短者-机体为适应营养不良，GH下降，其基础值及兴奋值正常或下降；年龄较大或病程较长者-机体对GH抵抗，GH分泌比正常同龄青少年低，服葡萄糖后可有反常性上升，血中GHBP，IGF-1，IGFBP-3均下降。 2性腺轴功能障碍：表现为青春发育迟缓，闭经及不育，其原因为下丘脑促性腺释放激素下降致LH分泌脉冲消失，LH对LHRH兴奋反应下降，FSH及LH均下降。 3甲状腺功能减退：表现为便秘，不耐寒，皮肤干燥，血管张力
4、下降，基础代谢率下降，其原因为血T3下降，TSH正常，但TSH对TRH刺激的反应是延长并增强的。 4肾上腺皮质功能改变：血F升高，并保留正常的昼夜节律和脉冲性分泌，尿17-羟和17-酮类固醇排量升高，尿UFC升高，ACTH对外源CRH反应减弱，脑脊液中的CRH升高，这说明下丘脑或其上级有缺陷。,临床表现-代谢及器官功能异常,1糖耐量低减，有胰岛素抵抗。 2患者在基础能量消耗中应用碳水化合物，脂类和蛋白质的比例与正常人不同，即碳水化合物氧化率高，脂类低。 3有清除胃肠容物行为者可有低血钾，低血氯性碱中毒，水电解质紊乱，甚至低血镁：胃及食道因受刺激可出血甚至撕裂，指关节擦伤及胃酸腐蚀牙釉质；经常呕
5、吐者可有腮腺肿大，伴高淀粉酶血症；滥用泻药者常伴大肠功能紊乱，甚至蠕动停止。 4心血管系统受累：心动过缓，脉率下降或低血压 5骨量减少，甚至骨折 6脑CT扫描异常改变：脑脊液内正肾上腺素下降,临床表现-分型,1厌食型 2贪食清除型,诊断标准,1自己有意控制进食量和/或采取过度运动，自我诱吐，导泻，服用药物等方法以减轻体重 2体重显著下降，与其年龄和身高的标准体重值相比减少了15%或以上，若以体重指数计算为.或更低 担心自己发胖，甚至明显消瘦仍认为自己太胖 女性闭经（至少持续三个月未来月经），性欲减退，男性性功能低下，青春期前的病人性器官呈幼稚型 不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻，节食也不是任
6、何一种精神症状的继发症状,实验室检查,头颈检查可见不同程度的脑萎缩生长激素，性腺激素及甲状腺激素测定。,病程与预后,病程变异较大，有半年自愈，有数十年不愈，有些发展为典型的神经性贪食症迁延不愈 与预后良好的相关因素：发病年龄小，病程短，不隐瞒症状，不幼稚，对自己评价进行性改变 与预后不良的相关因素：父母矛盾突出，有暴食，诱吐，腹泻剂，有行为异常（强迫性，癔症，抑郁）,典型病历-综合分析,我科从1999年至今收治了10例本病患者，经治疗体重均有不同程度增加，心理障碍也有明显改善，但住院期间月经均未恢复。 经统计：人数总数10人，全部为女性，年龄最大29岁，最小14岁，平均年龄为18.7岁，7例为
7、青春期患者；入院时体重最轻25公斤，下降程度为原来的37%，体重最重46公斤，下降程度为原来的26%；病程最长为8年，最短2个月，平均住院天数为35天；出院时体重增加最多为9公斤，最少为1公斤,病历简介-3例,张千月 女 15岁 吉林省艺术学校学生 159厘米 36公斤。 患者由于职业需要节食减肥后出现厌食，当时体重50公斤，早午不进食，晚餐主食2两，少量蔬菜，初为食欲不振，无饥饿感，逐渐发展为进食后恶心，呕吐胃内容物，体重逐渐减轻，一年内下降10公斤，2年前出现闭经至今，伴怕冷，乏力，便秘。住院40天，出院时体重增加3公斤，并表示愿意主动进食。 韩蕊 女 17岁 学生 160厘米 38公斤
8、。患者于4个月前由于班上某男生说她胖后开始减肥，每天跑步1500米，2周前开始节食，每天进食少量冬瓜，体重由53公斤下降至38.5公斤后认为自己还胖，想要换胃或换基因，2月前闭经，大便干燥，近15天无大便，无腹胀等不适，性格内向，在班上担任学习委员，崇拜港台明星孙燕姿，认为她的身材才最美。住院21天，出院时体重增加3.5公斤。 施春丽 女 23岁 北京大学学生 163厘米 36公斤。患者自1999年因学习压力大导致饮食习惯明显改变，出现贪食，主食3两/日，进食大量糕点，糖果等零食，进食速度快，自觉不能控制，进食时能暂时忘记烦恼，进食后有上腹饱胀感，有时伴恶心，呕吐，自服吗叮林效果不佳，进一步发
9、展为每餐后即呕吐，呕吐量为进食的3/4或全部，呕吐后自觉不适好转，体重由45公斤下降为36公斤，伴明显畏寒，大便干燥1次/3-4天，自98年闭经至今，患者自幼对自己要求严格，学习成绩优秀，住院32天，出院时体重增加2公斤。,治疗心理治疗和行为纠正,首先，应深入了解可能导致患病的因素然后设法解决，逐步取得病人对医护人员的信任和配合是治疗成败的关键，避免生硬说教以免给病人造成“医生只是让其吃饭，使其变胖”的错误印象，产生抵触治疗的情绪，医护人员应以坚定的态度，无偏见的观点，通过反复的解释和分析，使病人树立正确审美观，让其懂得进入青春期后身体变化是生长发育过程并了解营养不良给躯体功能造成的各种伤害，
10、提高其的自我评价能力，取得病人的合作，当进食有所增加时及时给予肯定和鼓励，让她们从心理放松，结交朋友，回到正常社会生活中去，使其由被动接受转变为主动配合，告之只要积极配合治疗，按规定进食，生理机能都能够恢复，从而解除她们的思想负担，充分调动其积极性，树立战胜疾病的信心，逐步建立良好的医护患关系，以达到康复目的。,治疗饮食治疗,方法：开始时在维持体重所需热量的基础上，每日增加510cal热量的食物,在体重增长期和维持期,每日每公斤体重可能分别需要70-100cal及40-60cal的能量. 目标；积累体内脂肪，恢复月经和防止骨脱钙.轻症患者可在体重尚未恢复至理想体重时月经即恢复. 注意：若患者一
11、般情况好以自然食物为主，予以高热量，高蛋白高维生素饮食，保证营养均衡充足，应包括蛋类，奶类，蔬菜，豆制品，水果等，少量多餐，少吃油腻食物，以减轻胃肠道不适，与家长配合切断其零食，增加适量山揸汁或水果汁等；若一般情况较差者可先给半流食，待情况改善后逐步过度至自然饮食。在患者心理问题未完全解决前进食往往会趁人不备丢弃食物或餐后诱吐，可要求家人同她们一起进餐，餐后2H不允许其离开病房；若餐后出现恶心等胃部不适可遵医嘱给予助消化药；对一些营养极差，坚决拒食或严重呕吐的患者给予静脉营养或鼻饲。此期间应每日监测空腹体重，记录24H出入量。在体重增加阶段尤其是严重营养不良患者应特别注意病人会产生水肿而导致的
12、体重迅速增加.,治疗药物治疗,开始恢复体重时可根据需要给予促进胃肠蠕动的药物 抗抑郁药；如新一代的抗抑郁药，五羟色胺摄取抑制剂（百忧解，舍曲林） 3小剂量胰岛素可以改善食欲，可根据病情需要于餐前注射2-8U,护理营养失调,了解病人饮食习惯，文化，宗教，经济等，与病人，医生，营养师共同制定饮食计划，并根据体重情况及时修改，保证各种元素均衡全面，允许自带食物 指导病人进餐前适当休息以保证有充分精力进餐，并限制过量活动，以完成代谢增加食欲为宜 指导病人餐前避免摄入过多饮料，就餐时限制液体入量，以免过后胃部过度扩张，嘱其少饮咖啡和碳酸盐饮料，以免降低食欲或导致饱胀感 向病人讲解满足每日生长和健康所需的
13、最低营养摄取量，以及在生命过程中个体不同时期的营养所需，若达不到则会导致体重减轻，健康不良，机体生长及自我修复功能减退 督促监测病人进餐，准确记录出入量,护理体液过多,评估病人水肿出现的时间，部位，程度，发展程度及原因 监测生命体征及电解质化验指标，如有异常及时通知医生 遵医嘱给予白蛋白，氨基酸，脂肪乳 适当控制液体入量，如饮水量等，给予低钠且保证蛋白食物 抬高水肿的下肢，增加静脉回流 注意保护水肿肢体皮肤 协助其进行适当活动，经常改变体位 详细记录出入量,护理有感染的危险,保持室内空气新鲜，定时通风，换气，消毒，保证床单位干净，无渣，限制探视 严格无菌操作 保持机体清洁，如口腔，会阴及水肿处 给予高蛋白，高热量，高维生素饮食 监测生命体征，如有异常及时通知医生 指导病人的自我保护,护理便秘,评估病人排便习惯，便秘原因等 指导其按摩腹部，多进蔬菜水果，粗粮等方法 必要时给予缓泻剂 训练病人养成良好排便习惯 排便时为其提供隐私和舒适的环境 每日适当活动已促进肠蠕动,护理体温过低,密切观察病人生命体征，详细记录体温变化 保持病室内温度适宜，度，及时保暖 每日提供热饮料,护理其他,不合作 恐惧 知识缺乏,
