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1、骨关节病的康复治疗,康复医学科 李丽,骨科康复新进展 骨关节病的康复治疗 膝关节炎的康复治疗,一、骨科康复新进展, 理念 现代医学的组成： 预防医学 保健医学 临床医学 康复医学 现代医学模式：生物-心理-社会医学模式 治疗身、心疾病 恢复身、心、社会功能,康复专业特点： 集治病和功能恢复于一体 充分体现以人为本的理念 人的生理、病理、功能 整体、系统、全面 治疗疾病 恢复功能,康复医学的主要内容,功能评定 ROM评定 电诊断 ADL评定 肌力功能评定 平衡能力评定 认知能力评定,物理治疗 电疗法 磁疗法 声疗法 光疗法 水疗法 冷疗法 热疗法 力疗法,作业治疗 作业疗法 ADL训练 言语训练
2、 协调能力训练 平衡能力训练 耐力训练 认知能力训练 康复工程,传统疗法 针炙 推拿 导引 中医熏洗 足疗 膏方,假肢矫形师,康复医学的工作模式,康复护士,PT师,医学社会 工作者,言语治疗师,OT师,中医治疗师,心理医生,康复医师,康复梯队（team work）,康复医生的职责 治病 功能恢复 医疗康复：物理疗法 药物(中、西药） 手术 社会康复：医疗康复 教育 职业 社会,康复医生需要： 站在人的生命的高度 辩证应用临床医学、功能康复的全面知识 处理好人的结构、功能障碍问题 将疾病的治疗与功能的恢复贯穿于康复治疗的全过程,现代骨科康复观念是使用各种骨科技术和康复治疗手段，促使各种原因导致的
3、生理的、心理的和功能障碍的伤病患者在身体上、心理上和社会参与能力得到全面恢复，提高生活质量。不仅仅针对骨病本身，而是疾病后身体功能、个体活动功能和社会参与功能的改善。,现代骨科康复的新理念,骨科治疗新理念,1.不仅要救死扶伤, 而且要防残治疗。 2.不仅要重视急性骨科疾病的手术治疗, 而且也要重视慢性的、先天性的、退行性(变性) 的非创伤性骨关节病的非手术和手术治疗。 3.不仅要重视手术过程, 而且要重视其功能结果。 4.不仅要重治疗, 而且要重康复。,骨科治疗新理念,5.不仅要靠手术者个人的技术和贡献, 而且也要依靠整个康复治疗团队的协作, 促进患者功能的全面康复。 6.不仅要从治疗的观点出
4、发, 而且也要从预防(残疾、功能障碍) 的观点出发设计手术术式。,康复医学新理念,1.不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复, 而且也要从临床早期就开始进行康复治疗。因此, 要强化临床康复意识。 2.不仅要掌握康复治疗专业本身的技术, 也要熟悉相关疾患(如相关的骨科损伤和疾患) 的临床处理原则, 以便配合进行康复。,康复医学新理念,3.要与骨科和其他相关临床科的医师紧密联系, 组成“跨科团队”, 为患者提供最佳的康复治疗。 4.不仅要充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用, 而且也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值和作用, 及时介绍应做康复性手术的患者到骨科进行手术治疗,纠正畸形,
5、增进功能。,骨科康复学的发展趋向,1.寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具； 2.深化骨科疾患的临床生物力学的研究； 3.研发新的辅助器具；,骨科康复学的发展趋向,4、发展工伤康复； 5、骨科康复从医院走向社区和家庭； 6、进一步探索和完善多学科合作的机 理和工作方法,二、 骨关节病的康复治疗,（一）骨关节病的定义,骨关节病，又名骨关节炎、退行性关节炎，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变化，关节的边缘有骨刺（骨赘）形成。因退行性病发部位不同，病名中多以病变部位命名，如肥大性脊柱炎等。,（二）病因及临床分类,1、原发性骨关节病 病因不清，病人没有创伤、感染或先天畸形的病史，无遗传缺陷，无
6、全身代谢及内分泌异常。多见于中老年肥胖者。,2、继发性骨关节炎 可发生于任何年龄 主要原因有： （1）关节的先天畸形，如先天性马蹄内翻足； （2）创伤，如关节内骨折； （3）关节面后天性不平整，如骨缺血性坏死； （4）关节畸形引起的关节面对合不良； （5）关节不稳定，如韧带、关节松弛等； （6）医源性因素，如长期不恰当的实用皮质激素， 可引起关节软骨病变等。,（二）病因及临床分类,（三）临床表现,主要症状是疼痛，开始为钝痛，以后逐步加重；由于软骨下充血，病人会感到在静止时疼痛，稍加活动后疼痛反而减轻，成为休息痛。如果活动太多，有局部摩擦感、僵硬并疼痛。 关节活动不灵活，特别是晨起或休息后，关节
7、有僵硬感，活动后可逐渐缓解。关节活动时可伴有摩擦音，有时会发生关节绞索,（三）临床表现,体检显示关节肿胀，有中度渗透，关节周围肌肉萎缩，有不同程度的活动受限和肌痉挛。压痛、摩擦音。 X线片显示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，软骨下骨硬化和有囊腔形成。到后期骨端变形，关节面凹凸不平，边缘骨质明显增生。,腰椎： 疼痛、活动受限 刺激、压迫神经根，引起下肢放射性痛 感觉、运动、反射障碍 髋关节： 疼痛、跛行、活动受限 患髋轻屈曲、外旋、内收，髋前、内收肌痉挛、 压痛 X线：股骨头塌陷、变扁、变粗、变短, 髋臼缘 骨质增生，关节变形，关节面硬化 颈椎: 颈椎病，颈椎间盘病变 手指： 末节，疼痛、肿胀
8、，Heberden 结节 关节粗大变形,膝关节 疼痛、交锁、无力、肿胀、浮髌（+）（-） 髌周压痛、股四头肌萎缩 X线：关节间隙变窄、髁间嵴增生变尖、边缘 骨质增生、髌骨缘骨质增生、游离体 髌股关节病髌骨半脱位 蹲立、上下楼梯痛尤重、股内侧肌肌力减弱 X线轴位相：髌骨外移，内侧间隙增大,诊断要点： * 年龄较大、体胖、创伤史 * 发病缓慢，局部关节改变 * 症状：疼痛、摩擦感、僵硬 * 体征：肿胀、压痛、摩擦音、肌肉萎缩、 关节活动受限 * 影像检查：关节间隙变窄、腔内游离体、 边缘骨质增生、骨内囊性变关节面硬化,(四）康复评定,1.疼痛的评定 可采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定，治疗前后
9、进行比较。 2.关节活动度的评定 可利用量角器或方盘量角器进行测定。 3.肌力测定 常用方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力定试法，其中等速肌力测定法可定量评定肌肉功能。,四、康复评定,4.日常生活能力评定 严重骨关节炎常影响其日常生活能力，应进行ADL评定，以了解患者的日常生活活动能力水平。 5.Lysholm膝关节分系统 评定内容包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限，都是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状，Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能。,骨关节的结构及功能 关节软骨传载、缓震、润滑、抗磨 软骨下骨承重 滑
10、膜润滑 粘液囊润滑 关节囊保护 肌腱、韧带稳固、活动,关节软骨的结构及功能 位于关节面 四层： 浅表层关节面 中间层 深层 钙化层与软骨下骨相连 组织成分：软骨细胞 细胞外基质,* 软骨细胞 细胞外基质的胶元网络中，由间充质 细胞分化形成分泌胶元纤维、蛋白多糖 * 细胞外基质 水、胶元纤维、蛋白多糖 胶元纤维：集束走行，纤维拱形结构、网络 浅表层：与关节面平行、连骨膜纤维 中间层：喷射状 钙化层：与软骨下骨连接面参差不齐，缓冲压力， 防止软骨层分离 蛋白多糖：胶元网络中，与胶元纤维结合、稳定、 固化、与水结合，膨胀、抗压 水：营养、代谢、 抗压、缓震、润滑关节面,软骨损伤的恶式循环,软骨细胞受
11、损 胶元纤维减少 蛋白多糖减少 胶元网络破坏 软骨细胞失保护 软骨退变,软骨退变关节炎的病理过程 关节应力不均、磨损 软骨退变 弹性降低 脆性增高 表面粗糙、裂纹 沿胶元网络向深层发展 滑液侵入软骨基质 蛋白多糖中软骨素硫酸脂链被消化 , 表面粗糙、裂纹 沿胶元网络向深层发展 滑液侵入软骨基质 蛋白多糖中软骨素硫酸脂链被消化 软骨碎裂、关节面缺损 软骨下骨组织外露 中央区骨重建 密度硬化 周边软骨增生肥厚、骨赘 骨内假囊肿 脱落进关节腔 游离体, 滑囊炎 关节囊炎症 韧带炎 肌腱炎 肌肉痉挛 （充血 渗出肥厚 纤维化 增厚 钙化） 肌肉萎缩 关节变形 功能障碍,五、康复治疗,1、缓解疼痛 骨关
12、节炎急性发作期间可口服非激素类抗炎药、镇静剂，如非普拉宗、消炎痛等药物。 2、功能锻炼 疼痛缓解后要合理活动，症状加重时可适当限制。 （1）关节活动度训练 即使病情处于急性期，病变的关节每日也要进行12次允许范围内的关节活动，防止关节粘连。,五、康复治疗,（2）肌力训练 每日应做等长收缩训练，随着疼痛减轻，肌肉由等长收缩转为等张收缩训练，最后转为抗阻等动力训练运动，以增加肌力。 （3）日常生活能力训练 主要包括进食动作、更衣动作、洗漱动作（如洗脸、刷牙、梳头等动作，可使用自助具）；在家务劳动方面，尽可能简化家务劳动和缩短患者必须移动的距离。,五、康复治疗,3.物理疗法 （1）温热疗法 如热袋疗
13、法、石蜡、泥热敷等。急性期渗出明显，有发热等情况不可使用该疗法。 （2）电疗法 包括低频电疗法如直流电离子导入疗法和低频脉冲电疗法、干扰点疗法、 调制中频正弦电疗法、高频电疗法。 （3）水疗和寒冷疗法 （4）磁疗法 （5）光疗法 包括红外线、紫外线、激光疗法,五、康复治疗,4、推拿治疗 采用不同手法进行局部的被动治疗，有改善局部血液循环、消肿止痛的作用。 5、助步器及轮椅的使用 助步器用于步行困难的肢体残疾者，包括具有支撑体重、保持平衡，使下肢免于负荷的作用。当患者在使用辅助工具也难以实际步行时，可以使用轮椅。,骨关节炎康复治疗原则： 宜早治，出现症状立即治疗，尽早 阻断软骨损伤的恶式循环 宜
14、综合治疗 物理因子治疗（多种物理因子的应用）与运动疗法，药物手术综合应用 宜针对性强 宜确实方法、剂量、时间 宜多疗程 忌滥用,三、膝关节炎的康复治疗,(一)膝关节炎的定义,膝关节退行性改变和慢性积累性关节磨损引起膝关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成 导致膝关节疼痛，活动受限伴关节活动弹响及摩擦音的一种病症。 主要病理特点 关节软骨退行性改变&继发骨赘增生 中老年发病，5060岁多发，肥胖女性较多见此病。 分为原发性膝关节炎和继发性膝关节炎,局部解剖,膝关节是由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨共同构成。关节囊广阔松弛，前壁是髌骨和髌韧带，外侧是腓侧副韧带，内侧是胫侧副韧带。,局部解剖
15、,是骨质增生好发部位之一。,（二）病因病理,主要与膝关节积累性机械性损伤和膝关节退行性改变有关。 1.损伤：膝关节超负荷关节软骨面、相邻软组织积累性损伤关节腔变窄关节内容物相互摩擦炎症关节腔内压力刺激血管和神经，使之反射性地调节减弱，形成作用于关节的应力和对抗应力的组织性能失调。 2.退变：老年人软骨基质中粘多糖，纤维成分软骨的弹性，遭受力学伤害产生退行性改变。,（三）病理变化,早期：关节软骨变薄或消失，肌肉痉挛 后期：软骨呈象牙状骨质增生，肌肉萎 缩，关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充 血、肿胀肥厚。,（四）病变部位,膝关节骨质增生好发于胫骨平台髁间突，其次为髌骨边缘。 髁间突增生与膝关节长期超负荷支撑、过度运动、交叉韧带的起止部反复机械牵拉有关。 髌骨边缘增生与股四头肌、髌韧带以及膝关节胫、腓侧支持韧带牵拉损伤有关。,（五）临床表现（症状）,发病缓慢，多见于中老年肥胖女性。 膝关节疼痛，特点是发作性，劳累及夜间加重，上下楼梯疼痛明显。 关节僵硬 典型 “休息痛”、“晨僵” （30mi
