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1、急性心肌梗死,内科,Contents,Company Logo,1,概述,病因与发病机制,概述 心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,Company Logo,冠状动脉解剖部位,解剖部位,Company Logo,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,病因与发病机制,Company Logo,病理变化,冠脉闭塞2030分钟，心肌即可有少数坏死； 冠脉闭塞12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。 冠脉闭塞12周后开
2、始吸收，并逐渐纤维化； 冠脉闭塞68周形成疤痕而愈合陈旧性心肌梗死。,Company Logo,（一）症状,1.先兆症状：患者在发病前数日乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,Company Logo,3.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。 4.消化道症状：疼痛剧烈时常
3、伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。 5.心律失常：以室早最常见 6.低血压或休克 7.心力衰竭 其中5、6、7条是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因,Company Logo,（二）体征,1、心脏 无特异性体征。 2、血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 3、心力衰竭、休克体征。,Company Logo,检查及诊断,1.ECG: （1）动态改变,Company Logo,AMI ECG演变及分期,Company Logo,血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定,（1）血肌钙蛋白测定 （2）血清心肌酶 （3）血和尿肌红蛋白测定：血
4、肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,Company Logo,心梗后各种心肌酶的变化表,肌酸磷酸激酶（CK） 610小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。 肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。 天门冬氨酸转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH）,Company Logo,心梗后血心肌坏死标记物,肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。 肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10
5、天降至正常， cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。,Company Logo,Diagram,诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：,Company Logo,对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生 较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并此案按急性心肌梗死来处理。,鉴别诊断,1、心绞痛 2、主动脉夹层 3、急性肺动脉栓塞 4、急腹症 5、急性心包炎,Company Logo,并发症,1乳头肌功能失调或断裂50% 。 2心脏破裂心包填塞、室缺、少见 3栓
6、塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 4心室壁瘤又称室壁瘤5-20% 5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎 有发热、胸痛等症状,Company Logo,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早，效果越好,Company Logo,治疗要点,一、监护和一般治疗： 1、监护：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测35天。 2、休息：体力和精神。 3、吸氧：间断或持续吸氧23天。 4、饮食：低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。,Company Logo,二.止痛： 1、哌替啶：50 100 mg，肌内注射;吗啡：510
7、 mg，皮下注射。 2、安定：510 mg，肌肉注射或静脉注射。 3 、硝酸甘油(0.3 0.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,Company Logo,Company Logo,三、再灌注心肌,Add Your Text,1.溶栓治疗,2.经皮冠状动脉 介入治疗,3.紧急主脉 -冠状动脉旁 路移植术,（1）适应证： 持续性胸痛30min，含服硝酸甘油症状不缓解; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h，黄金时间3小时内。 年龄70岁。,Company Logo,（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 重组组织型纤维蛋白溶
8、酶原激活剂 （3）方法： 静脉内溶栓； 冠状动脉内溶栓： （4）禁忌证： 年龄70岁； 有出血倾向；,1、溶栓疗法,2、经皮腔内冠状动脉成形术：,Company Logo,3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,Company Logo,四、治疗心律失常,1、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。 2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总量300mg; 控制后以13mg/min速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常：
9、洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；,Company Logo,五、治疗心源性休克,1、适当补充血容量： 临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,Company Logo,3、血管扩张剂： 经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰
10、竭,Company Logo,2,3,4,利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。,非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农。,洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。,5,吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用。,1,血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠。,七、其他,Company Logo,口服药物有阿司匹林或氯吡格雷（波立维）。,抗血小板凝集,用氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液500ml 内静滴，每天一次，714天为一疗程，此法对恢复心肌 细胞极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。,极化液疗法,防止梗死扩大、再梗死、改善预后、改善恢复期心肌的重 构。,受体阻滞剂、钙通 道阻滞剂和血管紧张 素转换酶抑制剂,常用药物为肝素或低分子肝素。,抗凝疗法,减低红细胞聚积，降低血液粘度。,低分子右旋糖酐,维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。,促进心肌代谢的药物,急性下壁心肌梗死,Company Logo,急性前壁心肌梗死,Company Logo,急性广泛前壁心肌梗死,Company Logo,急性高侧壁心肌梗死,Company Logo,谢谢大家 !,
