《icu营养支持治疗详解》由会员分享,可在线阅读,更多相关《icu营养支持治疗详解(53页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、,李福祝 2016-11-3,ICU营养支持治疗,内容概要,1、危重症与营养支持治疗,1.1 危重病人营养支持现状 1.2 危重病人营养支持目的-Why 1.3 危重病人营养风险筛查-Who 1.4 危重病人营养支持途径-How 1.5 危重病人营养支持时机-Time 1.6 营养支持能量补充原则-How much,营养不良,组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原,危重病人的营养不良-发生率高,三不: 不愿进食 不能进食 进食不消化吸收,分解代谢旺盛 能量消耗多 营养物质代谢障碍 营养不耐受,需要增多,摄入减少,代谢紊乱,1.1危重病人营养支持现状,营养不良 消瘦,伤口不愈 吻合口瘘,术后
2、并发症增加 内 脏 蛋 白减少,器 官 功 能下降 免 疫下降,感染增多,营养支持 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能; 免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低 改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症,1.2危重病人营养支持目的,1.3危重病人营养风险评估,1、根据ESPEN指南建议对所有入ICU的患者,如果预期自主摄食不足时,进行营养风险的评估(例如NRS-2002),,Company Logo,NRS2002,营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002) 由ESPEN推荐,适用于住院患者营养风
3、险筛查 建立在128个RCT的循证医学基础上,简便易行,,Company Logo,NRS2002,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)推荐意见 1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。(A) 2、在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后,是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。(A) .临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)M.,NRS2002,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分,内容,,Company Logo,一、患者资料,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,二、疾病状态,住院患者营
4、养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,NRS 2002,疾病严重程度评分: 患者患有多种疾病,参照表评分后取最大值,例如肝硬化的患者,如果因为严重感染入住重症监护室,则该患者应该判为 3分,而不是 1分。对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分。 1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充来弥补; 2分:患者需要卧床,如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复; 3分:患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支
5、持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.,,Company Logo,三、营养状态,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,四、年龄,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,五、营养风险筛查评估结果,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS 2002,评分结果与营养
6、风险的关系: 1、总评分3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者)表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。 2、总评分3分:每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分,即进入营养支持程序。 3、如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值(2分)评分,并最终按新总评分决定是否需要营养支持(3分)。,1.4危重病人营养支持途径,肠内营养支持(EN)-只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用 肠外营养支持(PN) 随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主转变为EN为主。 PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染风险比接受PN者为低 早期EN,保护胃肠黏膜,感染
7、并发症发生率降低,住院时间缩短。,危重病人营养支持指导意(2006) ,推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。(B级) 推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PNEN)。,1.5危重病人营养支持治疗时机,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始; 对于ICU患者,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养; 血流动力学不稳定时(患者需要积极的血流动力学支持治疗,包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏,以维持细胞灌注),应暂停 EN 直
8、至复苏完全和(或)病情稳定,肠内营养时机: 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ,应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ; 肠外营养时机: 危重症患者如无营养不良,7天内无法肠内营养(PN)时,肠外营养7天后再给; 如果存在营养不良,无法肠内营养的患者,复苏后立即PN;,1.6营养支持能量补充原则,总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素(多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺) 电解质、微量元素,能量需求,静息状态下能量需要量 HB公式(通常偏高10%):A=年龄(y),H=身高(cm),W=体重(kg) BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A B
9、EE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重(IBW) 男性=50kg+2.3kg(身高cm152)/2.54 女性=45.5kg+2.3kg(身高cm152)/2.54 校正体重(Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg);如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重,应激后能量消耗,合并全身感染病人,能量消耗(REE/MEE)第一周为25 kcal/kgday,第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday,某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。
10、大手术后能量消耗为基础能量需要(BMR)的1.251.46倍。 但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦是不同的。,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡,应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day,被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。,补充代谢需要的底物, 避免加重应激状态下的代谢紊乱 避免营养支持相关的并发症,如高血糖、 高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等,危重症患者能量需求,应激早期(0-1w):2025 kcal/kg.d 应激中期(2-3w)
11、:2530 kcal/kg.d 应激后期(3-4w):3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%;如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求,考虑启动PN;过早地启动PN可能对患者不利。,假设病人体重为50kg 应激早期:2025 kcal/kg.d 约1000-1250kal/d 应激中期:2530 kcal/kg.d 约1250-1500kal/d 应激后期:3035 kcal/kg.d 约1500-1750kal/d 百普力 500ml 500kcal/瓶 能全力 500ml 750kcal/瓶 康全力 1000ml 750kal/瓶 脂肪乳(
12、力能) 2000kal/L 500kal/瓶 稀饭热量: 58kal/碗 3碗 174kal/天 5%葡萄糖 1000ml/天 200kal/天,营养要素,碳水化合物(4kcal/g):非蛋白质热卡合成所必需的能量来源,提供总热卡50%60%,肠内途径供给产生能量为4 kcal/g,肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。 蛋白质(4kcal/g):足够的蛋白质供给:1.22.0 g/kg.d;危重症患者热氮比100150:1,对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。 脂肪(9kcal/g):脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050;摄入量可达11.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力
13、进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,2,内容概要,肠内营养支持,2、肠内营养,2.1 肠内营养应用指征 2.2 肠内营养途径选择与营养管放置 2.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 2.4 常用肠内营养制剂选择,2.1肠内营养应用指针,胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症,肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹
14、胀或腹腔间室综合症时,肠内营养增加腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化,因此,在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病人,建议暂时停用肠内营养。,2.2肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ) 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营
15、养的途径,鼻胃管,鼻空肠管,胃减压空肠管,肠内营养各种途径优缺点,(1)经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 (2)经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使返流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。 (3)经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症病人。 (4)经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,重症病人往往存在胃肠动力障碍,EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比,经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量,同时缩短达到