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1、脊柱和骨盆骨折,第一节 脊 柱 骨 折,一、解剖概要 1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结 2、脊柱的三柱的组成,1.脊柱的组成, 脊柱由7个颈椎，12个胸椎,5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块。 颈胸、腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块。 生理弯曲。,2. “三柱”理论,脊柱稳定的“三柱”理念（Danis 1984） 前柱：前纵韧带，椎体前份和椎间盘前份。 中柱：椎体后份，椎间盘后份和后纵韧带。 后柱：关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带。,脊椎分柱理论 两柱概念,前柱 椎体的实体柱 抗压缩,后柱 围绕神经管的空心柱 抗张力,基于解剖学概念,脊椎分柱理论 三柱
2、概念,前柱 前纵韧带 椎体前半 纤维环前半,中柱 后纵韧带 椎体后半 纤维环后半,不仅是基于解剖更是概念性的 基于生物力学研究,后柱 椎弓 黄韧带 关节突关节囊 棘间韧带,二、病因和分类 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。根据暴力的方向和脊柱的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类型。,（一）胸腰椎骨折的分类,1、单纯性楔形压缩性骨折 前柱损伤，X轴旋转 力量，通常为高空坠落伤， 足、臀部着地，身体猛烈 屈曲。,2、稳定性爆破型骨折 脊柱前柱和中柱损伤。 Y轴的轴向压缩。破裂的 椎体与椎间盘可以突出于 椎管前方，损伤了脊髓而 产生神经症状。,3、不稳定性爆破型骨
3、折 是脊柱前、中、后三柱 同时损伤。由于脊柱的不稳 定，会出现创伤后脊柱后 突和进行性神经症状。,4、Chance骨折 椎体水平状撕裂性损伤，暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。为不稳定性骨折。,5、屈曲-牵拉型损伤 前柱压缩，而中、后柱牵 拉，中柱后纵韧带撕裂， 后柱黄韧带、棘间韧带和 棘上韧带断裂，关节囊破 裂，关节突脱位、半脱位 或骨折，为潜在性不稳定 型。,6、脊柱骨折-脱位（移动性损伤） 三柱均有损伤，脱位重于骨折，可有关节突交锁，脊髓损伤难免，预后差。,（二）颈椎骨折的分类,1. 屈曲型损伤 2. 垂直压缩所致损伤 3. 过伸损伤 4. 不甚了解机制的骨折,是前柱压
4、缩、后柱牵张损伤结果。 前方半脱位 双侧脊椎间关节脱位 单纯性楔形骨折,1. 屈曲型损伤,1.1 前方半脱位,见于过曲型扭伤，是脊椎后柱韧带破裂的结果，是一种隐匿型颈椎损伤。分两种： 完全性 棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊 和横韧带都有撕裂。 不完全性 仅有棘上韧带和部分棘间韧带撕裂。,1.2 双侧脊椎间关节脱位,因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突越至下一个节段小关节的前方与上方。 椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2,脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。 大部分有脊髓损伤。,1.3 单纯性楔形（压缩性）骨折,较为多见。 X-ray：椎体前缘骨皮质嵌插成角
5、，或椎体上缘终板破裂压缩骨质疏松症 病理：椎体骨折、不同程度后方韧带破裂,2. 垂直压缩所致损伤,暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量。 （1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折 （2）爆破型骨折,2.1 第一颈椎双侧性前、后弓骨折,又名Jefferson骨折， X线片上很难发现。 CT：可以清晰显示 骨折部位、数量及 移位情况。 MRI:只能显示脊髓受损情况。,2.2 爆破型骨折,为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体； 破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，瘫痪发生率高达80%； 椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状。,3. 过伸损伤,（1） 过伸性脱位 （2） 损伤性枢椎椎弓骨折： 又名缢死者骨折
6、，hungman fracture,3.1 过伸性脱位,机制：发生于高速驾驶汽车，急刹车或撞车，由于惯性作用，头部过度仰伸，接着过度屈曲。 病理：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。 后果：颈椎向后移动，脊柱后凸，脊髓中央管周围损伤。 特征性体征： 额面部有外伤痕迹。,3.2 损伤性枢椎椎弓骨折 （hungman fracture）,又名溢死者骨折， 多见于交通事故。 暴力来自颌部， 使颈椎过度仰伸， 枢椎后半部形成 强大的剪切力量，使枢椎椎弓发生垂直骨折。,4. 不甚了解机制的骨折,齿状突骨折，暴力机制不明。分成三型： 1. 齿状突尖端撕脱骨折。并发症少，
7、预后较佳。 2. 齿状突基部、枢椎体上方横行骨折。血 供不佳，不愈合率高达70%，需手术者多。 3. 枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性。骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。,(三）临床表现、检查和诊断,1、有严重外伤史 2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。 3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。 4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。 5、脊柱的检查。,6、影像学检查：X线，CT、MRI。 颈椎前方半脱位的特征性X线表现 棘突间间隙增宽； 脊椎间半脱位； 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧； 下一椎体前上方有微小突起。,四、
8、急救搬运,正确搬运方法为滚动法或平托法。,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗 1、单纯性压缩性骨折的治疗 1.1 椎体压缩不到1/5：仰卧硬板床 1.2 椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤 者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。,石膏背心固定图,腰背肌功能锻炼,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗 2、爆破型骨折的治疗： 2.1 椎管内无骨块：双踝悬吊复位 2.2 椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路内固定。,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗 3、Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定。,（二）颈椎骨折的治疗
9、,1、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定3个月 2、对稳定型的颈椎骨折 2.1 轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量3kg，复位后头颈胸石膏固定3个月。 2.2 压缩明显，C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：持续颅骨牵引，重量3-5kg，可增至6-10kg，复位后头颈胸石膏固定3个月。 2.3 有四肢瘫及牵引失败：手术复位，必要时内固定。,颌枕带牵引,颌枕带牵引,头颈胸石膏,（二）颈椎骨折的治疗,3、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合。 4、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术。 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。,（二）颈椎骨折的
10、治疗,6、齿状突骨折的治疗： 第1型、第3型和没有移位的第2型，牵引复后头颈胸石膏固定3个月， 第2型骨折如移位超过4mm， 一般主张手术治疗。,脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍。 四肢瘫痪(四瘫）：颈段脊髓损伤后双上肢及下肢神经功能障碍。,病理,1.脊髓震荡 最轻微的脊髓损伤。伤后立即发生驰缓性瘫痪，感觉、运动、反射、括约肌功能暂时丧失，数分钟或数小时恢复。脊髓组织形态学无改变。 2.脊髓挫伤出血 脊髓实质性破坏，外观完整，但脊髓内可有出血、水肿、神经细胞破坏、神经传
11、导纤维束中断。损伤不同，预后不同。 3.脊髓断裂 脊髓的连续性中断。恢复无望，预后恶劣。,4.脊髓受压 碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带、血肿均可压迫。及时去除，可部分或全部恢复；压迫时间过久，可发生软化、萎缩或疤痕形成，难以恢复。 5.马尾神经损伤 L2以下骨折脱位可发生，受伤平面以下弛缓性瘫痪。完全断裂者少见。 6.脊髓休克 各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪。2-4周后可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。与脊髓震荡完全不同。,临床表现,1. 脊髓损伤 休克期表现为弛缓性瘫痪，2-4周后痉挛性瘫痪。上颈椎，四肢瘫均为痉挛性；下颈椎，上肢弛缓
12、性，下肢痉挛性。 脊髓半切征（Brown-Sequard征） 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征 脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征 过伸性损伤。损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,2. 脊髓圆锥损伤 L1骨折可发生，会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢感觉和运动正常。 3. 马尾神经损伤 起自L2的骶脊髓，终止于S1下缘，为不完全性，弛缓性瘫痪。 4. 截瘫指数 记录自主运动、感觉及两便的功能情况，0，1
13、，2。,诊断,病史 神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记 迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-6周） 辅助检查：,感觉：痛、触、温、感觉平面 运动：肌肉 反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射 电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位 X线片及椎管内造影 MRI检查可发现脊髓损伤部位及程度,并发症： 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。 气管切开，辅助呼吸 指征：1、上颈椎损伤； 2、出现呼吸衰竭者； 3、呼吸道感染、痰液不易咳出者； 4、已有窒息者 翻身、拍背、吸痰 雾化吸入、化痰药 防止肺不张、感染、抗生素 护理：口腔卫生、消毒、
14、气温,2、泌尿生殖道的感染和结石 保持局部清洁 导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换 膀胱冲洗 膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿 防结石：冲洗、饮水、食物,3、压疮 可分四度 1）皮肤发红，周围水肿； 2）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，有浅二度与深二度之分； 3）皮肤全层坏死； 4）坏死范围深达韧带与骨骼。 4、体温失调,治疗原则,1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续的颅骨牵引。,治疗原则,2、减轻脊髓水 肿和继发性损害的方法： （1）地塞米松：1020mg iv drip 57d后改0.75mg，T. i . d 维持2w左右 （2）甘露醇：25
15、0ml iv drip Bid连续57次 （3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv（15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kgh) iv drip，适用于受伤8小时以内者。 （4）高压氧治疗：46h内应用效果好。,治疗原则,3、手术治疗 解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,骨盆骨折 Fracture of the Pelvis,骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚 固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因 此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的 骨盆骨折发生率大约为20/10万37/10万人，约占 所有骨折的0.3%6%。未合并软组织或内脏器官损 伤的骨盆骨折的病
16、死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病 死率为31.1%。,骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠 落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突 然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能 量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相 对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤 多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛 的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此， 骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨 折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%84.5%。 骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅 脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出 血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨 盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗 合并伤，是降低病死率的关键。,一、 骨盆的结构与生物力学特征,(一) 骨盆的结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧 的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为 一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为 软骨连接，16岁
