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1、永康市第一人民医院 危急值管理规定,The peoples hospital of Yongkang 永康市第一人民医院 Doc.Darong Chen,等级医院评审要求 （一）建立并实施“危急值”管理制度,检查要点： 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 检查方法： 查看资料，询问医、护、技人员各一人。建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”具体流程，及时进行修订和评估。,（二）危急值报告管理,检查要点： 医技人员应知晓本科室有“危急值”报告项目及内容 医技人员能够有效识别和确认“危急值”并及时报告相关医护人员 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并
2、有记录。 检查方法： 1、询问3个不同科室3位临床医护人员，知晓危急值报告项目及内容,检查方法： 2、模拟考核1名医技人员，根据医院确定的“危急值”项目及范围，抽考1名，重点考核处理流程。 3、查看保存危急值的处理记录，抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。,（三）、“危急值”接获管理,检查方法： 1、接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确的记录患者信息、检验结果和报告者的姓名与电话，复述无误后方可提供相关医师使用 2、接获“危急值”后，有处理的记录 检查要点： 1、模拟考核1位医师。清楚处理流程，实际操作到位。 2、产看接获记录，询问相关医护人员。,
3、危急值：指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。,检验科危急值,放射科危急值,（1）大量气胸（60%）。 （2）脑疝及危急生命的脑出血 （3）胃管误入气管 （4）手术后体内残留异物 （5）两肺弥漫性肺水肿 （6）出现休克或呼吸心跳停止,3.超声科,（1）心包填塞 （2）主动脉夹层动脉瘤 （3）急性二尖瓣腱索断裂 （4）急性心肌梗死 （5）急性人式瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏 （6）急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂、宫外孕及
4、黄体破裂） （7）睾丸扭转 （8）胎盘早剥 （9）胎儿心跳停止,4.病理科,（1）标本处理： 送检标本太小，可能影响诊断； 标本袋中未见标本； （2）病理诊断： 病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变； 恶性肿瘤出现切缘阳性； 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。,5.内窥镜医生,（1）支气管内异物 （2）急性活动性出血 （3）术中出现穿孔等并发症 （4）术前患者生命体征不稳，SaO290%。且有误吸，窒息情况；有术中辅助呼吸或胸外按压史。,6.心电图室,心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博、严重电解质紊乱表现
5、等。,“危急值”报告流程,1.住院患者危急值，打电话报告病区，并记录接电话或接收者姓名。 2.门诊患者危急值，分两种方法进行： （1）检验危急值 由检验医生打电话到开单医生，并作记录。 （2）其它医技科室危急值 检查医生打电话到门诊开单医生，并作记录。 （3）体检中心危急值 打电话报告体检中心主任或护士长并作记录。 （4）特殊情况，通讯失败，报告班组长或科主任。,七、“危急值”接收和处理流程,当检验检查出现“危急值”时，检验检查者首先要确认检验检查仪器和检验检查过程是否正常，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出。,医生和护士在接到“危急值”后，处理如下： 如果认为该结
6、果与患者的临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查； 如是结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床报告“危急值”； 检验科“危急值”报告人需在危急值报告登记本中登记，病区、急诊科、门诊部及体检中心“危急值”报告接收人也需在本科的危急值报告登记本中登记。 报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则；,八、质量控制,1.“危急值”报告的项目应实行严格的质量控制，辅助检查科室和各临床科室应认真落实标本采集、储存、运送、交接、处理等规章制度，力求“危急值”报告准确性； 2.急值”报告实行责任追究制度。出现“危急值”检验者未报告或及时报告临床，报告后临床联系人未及时通知
7、临床，根据后果的严重程度，给予一定扣奖处理，涉及医疗纠纷的，将参照综合目标责任制的有关条款处理。,我院的危急值管理PDCA,一、方法： 利用2010年化验室数据库，每一月随机选取一日，根据永医字(09.72)检验医学危急值报告制度标准筛选需要报告数据。检查病区以及化验室登记本，同时查询原始病历医嘱及病程记录。,2010年第一季度检查46例，其中： 检验科登记报告有18例，漏报28例。漏报率60.9； 病区登记7例，检验科有报告，未登记11例，漏登61.1。 2010年第二季度检查41例，其中： 检验科登记报告有18例，漏报23例。漏报率56.1； 病区登记12例，检验科有报告，未登记6例，漏登
8、33.3。 2010年上半年检验科危急值漏报率汇总： 病区漏报率：(116)/(18+17)=0.486 48.6 检验科登记漏登记率：（2823）/(46+41)=0.586 58.6%,原因分析： 临床医师及检验科医师对危急值的重要性认识不够 检验科电话已经报告临床，临床也进行了处理，但是病历内无记录及分析，登记本无记录 工作太忙，未能很好的执行危急值报告制度。,四、整改措施： 1、向院质量管理委员会报告，目前危急值管理存在的问题，漏报率的情况通报 2、院周会进行通报。 3、科室内加强危急值管理的执行管理，注重接获管理。 4、医教科加强监管力度，定期组织检查。,永康市第一人民医院院周会记要
9、,2010年5月27日，院周会在行政楼一楼会议室召开， 医疗方面应关注以下几方面： 1. 医疗安全 危急值报告制度要重视两个环节。a 检验科报告值要重复检测一次，同时确保不漏报；b 相关临床科室要认真、及时处理，接电话者要报工号、姓名。,经过上述整改措施实施后，例行2010年下半年危急值漏报率检查情况汇总如下：,2010年第三季度检查50例，其中： 检验科登记报告有35例，漏报15例。漏报率42.9； 病区登记30例，检验科有报告，未登记5例，漏登14.3。 2010年第四季度检查43例，其中： 检验科登记报告有36例，漏报7例。漏报率16.3； 病区登记30例，检验科有报告，未登记6例，漏登
10、16.7。 2010年下半年检验科危急值漏报率及病区检验科危急值漏登记情况汇总： 病区漏登记率：（56）/（3536）0.155 15.5 检验科漏报率：（157）/(50+43)=0.237 23.7%,action 经过以上整改措施，我院危急值检验项目的漏登记率及漏报告率有了一定的下降，通过院周会反馈，以及加强危急值登记管理上取得了一定的效果，但是，危急值漏报率还是在一个比较高的水平，应当通过实施一些控制手段进一步降低检验科危急值漏报的发生，比如制定更加合理的危急值检验值，拓展危急值界定范围，制定新的流程，考虑引进信息化系统强制程序减少漏洞等。,但是，通过以上的分析我院的危急值管理还是存在
11、漏洞,整改措施（已经反馈给各个科室，请执行）： 1、各个科室认真组织学习我院的危急值管理制度，认真组织落实。 2、检验科及医技科室针对新的危急值管理制度要认真学习，严格按照危急值管理流程的制度要求去执行。 3、保存好科室危急值“接获”记录，各科室质量控制小组要认真检查督促、落实危急值的登记，做好危急值接获后的病人管理工作。,4、科室质量管理小组针对上述资料，分析原因，结合本科室危急值漏报情况进行认真梳理，查找相关不安全因素，组织科室内针对危急值管理的不安全因素进行讨论，分析，记录。 5、科室内成员（包括医师、护士）要认真领会危急值管理的意义、保证危急值病人的管理及处理，杜绝漏报，延误处理情况，
12、将我院的危急值漏报情况减少到最低，保障病人的医疗安全。 6、医技科室每季度进行一次自查危急值报告情况，并及时与临床科室进行沟通，分析，减少漏报率。,同时准备引进检验系统危急值强制报告程序。,等到三月中下旬我们还会组织危急值检查，希望目前的措施有效，使得我院的危急值漏报率大大下降。做好病人的安全管理。,危急值管理,危急值管理基本流程,检验科危急值处理,临床危急值报警,临床危急值报警确认,护士接异常检查结果报告后，须立即报告患者的主管医生，并记录在护理记录单上。在评估危急值的时候注意一下标本状态。,临床危急值报警不确认返回到检验科,危急值管理设定了临床处理的限制时间，即在检验科电话告知危急值电子信息后，如临床未及时发现、处理，超过设定的时间，检验科相关小组工作站自动报警，工作人员会再次电话联系相关临床部门，告知有电子信息需要处理。,临床危急值查询,
