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1、缺血性脑卒中,郧阳区人民医院 神经内科病区 陈 文,科室简介,郧县人民医院神经内科成立于2001年11月。2013年10月分为神经内科病区和神经内科病区。神经内科病区在内科医技大楼15楼，现开放病床56 张,职工23人.其中医生8人,护理15人,拥有主任医师1名,主治医师3名,主管护师2名.医生中本科学历8人.,开展业务,神经内科病区诊治的疾病有脑血管病、癫痫、颅内感染性疾病、神经肌肉病变、头痛、头晕、心理障碍、睡眠障碍等。开展项目有CT、CTAMRIMRA、DSA.多功能彩色超声波仪、脑电地形图、经颅多普勒超声。主要开展脑梗死超早期静脉溶栓术、高血压脑出血微创术、脑卒中筛查与防治，新开展脑血
2、管病介入治疗。,脑梗塞早期征象(4-6h显示),早期脑梗死CT征象-1 MCA高密度征（30min-6h出现，24h-7d消失） M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞） 早期脑梗死CT征象-2 皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅 早期脑梗死CT征象3 MCA圆点征,早期脑梗死CT征象 MCA高密度征 M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞）,早期脑梗死CT征象 皮质灰白质界限消失和脑沟变浅 (白色箭头) MCA圆点征（黑色箭头）,早期脑梗死CT征象 豆状核境界模糊,早期脑梗死CT征象 MCA供血区沟裂消失,早期脑梗死CT征象 岛带征：该处沟裂消失，密度略低,目 录,前循环的大动脉
3、闭塞性疾病 后循环的大血管闭塞性疾病 脑栓塞 穿支和分支动脉病 缺氧缺血性脑病、心脏停搏和心源性脑病 非动脉硬化性血管病,前循环的大动脉闭塞性疾病,颈动脉闭塞性疾病,ICA颈段粥样硬化 ICA颈段完全闭塞 ICA颈段严重狭窄 导致ICA颈段轻中度狭窄的斑块性疾病 颈动脉血栓 无症状ICA颈段疾病 颅外颈动脉夹层 颈内动脉颅内段闭塞性疾病 颈动脉远端闭塞 颅内颈动脉及其分支夹层,颈段颈内动脉（ICA）闭塞,症状出现与否及轻重决定于侧支循环 侧支循环良好：可无任何症状和体征 侧支循环不良：致同侧半球从TIA到大片脑梗塞 梗塞灶在同侧额、顶、颞叶或底节区，表现：从对侧轻单瘫、轻偏瘫、同向偏盲到失语、
4、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍 一过性单眼视矇,Horner征 先TIA发作，后有MCA闭塞表现，且在ICA起始部听到高调血管杂音，可能为ICA起始部闭塞,MRA：左ICA起始段严重狭窄,DSA：左ICA起始段局限性环形狭窄（同一病人）,CTA：ICA起始段严重狭窄,前循环梗死最常见的CT分布模式,A楔形MCA梗死 B完全MCA梗死 CMCA上干梗死 DMCA下干梗死 EACA梗死 FACA与MCA交界区梗死 G纹状体内囊梗死 H前分水岭楔形梗死 I后分水岭楔形梗死 J前后分水岭梗死 K线性分水岭梗死 L卵圆形深部分水岭梗死 M小的白质分水岭梗死,ICA颈段完全闭塞,注意“假性闭塞”严重血流量
5、减少使远端管腔塌陷（造影显示），但TCD可探及 症状在闭塞同时或闭塞后出现，慢性低灌流状态贫困灌注，但罕有持续。 个别出现一过性症状，尤其在血流动力变化时，（出现眼动脉的交叉瘫） 肢体抖动性TIA的低灌注征象（站立或活动时对侧屈曲伸直样抖动，坐下躺下停止） 闭塞发生于几分钟或几小时可考虑手术或介入进行再通；时间窗内无禁忌可溶栓,ICA颈段严重狭窄（70%99%）,均需积极治疗（外科手术、血管成形或支架置入） CEA:适合局部不规则溃疡病变，可能出现高灌注综合征：大量血液流入之前灌注不足的脑组织，超过脑血管自动调节范围头痛、EP、局灶性神经功能缺损、脑水肿及脑出血 CAS:病变较长、平滑、高位颈
6、动脉分叉，尤伴有冠状动脉疾病者,导致ICA颈段轻中度狭窄的斑块性疾病（50%70%）,斑块的自然发生发展过程并未研究透彻，可能重新内皮化并自愈 溃疡斑块可出现于无狭窄的病灶，成为动脉-动脉栓塞的病因，但对非严重狭窄者并不常见 目前的检查并不能准确的发现组织学检查中的溃疡 抗血小板药物为主 华法林可阻止缓慢血流中形成的红色血栓,颈动脉血栓,部分颈动脉粥样硬化患者在血管造影上可看到血栓 部分血栓贴附于斑块但凝血功能正常；另一些患者高凝状态促进血栓形成 一些病（癌症、炎性疾病）可增加急性期反应物，促进内皮病变部位的血栓形成,无症状ICA颈段疾病,查体发现颈部血管杂音、或颈动脉检查发现颈内动脉病变 该
7、类患者多年随访表明年卒中风险2%，与自然发生者相当 无症状患者治疗需个体化：严重狭窄、难以接受卒中风险者、颈动脉病变动态观察有变化的可手术或介入，否则不考虑 另外，斑块的位置、范围、狭窄程度、均一性、回声性质、患者的主观意愿也参考,颈内动脉颅内段闭塞性疾病,ICA虹吸段（入颈动脉孔床突上部离开海绵窦S形弯曲）狭窄或闭塞，较起始段少见 钙化常见，与起始段串联病变占该处病变62%，眼动脉起源于此，但少出现一过黒朦，因病变常在眼动脉以远处。 该段特点：卒中发病率高，常伴颅外血管病变 ACA、MCA分布区的孤立梗死常见 此处病变单独研究少，治疗无定论（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）,颅内血管闭塞性
8、疾病通常比颈部血管病变预后差，闭塞性病变越靠近脑部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范围比动脉源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范围小,DSA: ICA虹吸段严重狭窄,颈动脉远端闭塞,颈内动脉颅内段分叉处（ ICA T段）闭塞常为栓塞性 阻塞MCA或ACA供血区大面积梗死，常致死或严重致残 动静脉溶栓难以再通 分叉前闭塞很少见，常有凝血功能异常等全身病变,大脑中动脉(MCA)闭塞,完全MCA综合征： 起始段阻塞 ，一定会有神经功能缺损 Willis环远侧，获得侧枝循环机会仅限于脑表面，从同侧ACA、PCA皮质分支的吻合血流 临床表现： 深部MCA综合征 浅部MCA综合征 优势半球有完
9、全性失语 广泛脑水肿致昏迷、严重颅高压脑疝死亡 OCSP分型：完全前循环综合征（TACS）,亚洲人多，女性多，伴高血压、糖尿病。但这类人冠脉及外周动脉疾病发病率低 动脉粥样硬化性，红色或白色血栓沉积或阻塞远端分支动脉入口 吸烟为重要危险因素 常缓慢起病（清晨或小睡后出现），症状波动或逐渐加重，提示缺血区低血流状态；常有微栓子起源于MCA的狭窄部位。相反，ICA者常在清醒时起病，之后病情稳定。（巨大血栓脱落致栓塞而非单纯低灌注）,MCA主干及上干、下干闭塞或严重狭窄,A正常； BMCA上干闭塞； CMCA下干闭塞； D基底节梗死： E软脑摸区楔形梗死； F MCA区完全闭塞,MCA梗死的常见模式
10、,深部MCA综合征: 单至数条MCA中央支闭塞 近端主干闭塞，从皮质吻合支来的血流有效时可只表现中央支闭塞症状即对侧偏瘫(头面、上、下肢)和/或偏身感觉障碍，无皮质功能缺损症状 浅部MCA综合征： 上干闭塞出现中枢性面瘫、舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫；凝视，优势半球运动性失语 下干闭塞可有感觉性失语，对侧同向偏盲或上象限盲、空间忽视 MCA发出中央支后的主干闭塞，兼有上下皮质支闭塞症状,大脑中动脉(MCA)闭塞,大脑前动脉（ACA）严重狭窄或闭塞,ACA梗死临床症状,肌无力分布在下肢、足部； 左肢失用(不能正确用左手完成语言命令)：正常语言在左侧大脑半球后部接受胼胝体到右额叶。右半球控制左肢,AC
11、A梗死时，胼胝体和相邻白质纤维受累，无论左侧还是右侧ACA梗死破坏了这个传递通路。 异手征：一只手对抗另一只手（似乎有意识的干扰）或不自主的活动。 强握征：额叶病灶对侧 突发双侧ACA梗死：发育不全或一侧A1缺如，突发额叶痴呆、小便失禁、双下肢无力,双侧ACA供血区旁正中大面积梗死,紧邻侧脑室前部、累及胼胝体和扣带回,右侧ACA供血区旁正中大面积梗死,右侧ACA供血区线形梗死,后循环的大血管闭塞性疾病,锁骨下动脉或头臂干闭塞或严重狭窄-锁骨下动脉盗血综合征,单侧上肢发冷、无力或疼痛,常不系统诊治 发作性眩晕（椎动脉顺向血流减少或逆向血流），伴天旋地转，为最常见神经症状 少伴复视、视力下降、步态
12、不稳等 症状持续时间短,常在缺血上肢运动后出现 查体：两侧手腕、肘前脉搏不对称；双上肢血压不同。前者对诊断更有意义 锁骨上区血管杂音血压计袖带加压可使杂音减小 左侧多于右侧，但右侧者症状更严重；常伴其他部位大动脉粥样硬化； 棒球和板球运动员易发生，长期使用腋杖及颈肋者可能出现该处狭窄或动脉瘤样扩张 预后相对良性，血管内手术成功率高，并发症少,头臂干近端狭窄,锁骨下动脉盗血,DSA:早期相：左侧锁骨下动脉起始段闭塞,DSA:晚期相：造影剂从右VA左VA左侧锁骨下动脉远段,椎动脉颅外段（ECVA）严重狭窄或闭塞,常见动脉粥样硬化部位为自锁骨下动脉发出处，向近端蔓延。常为纤维斑块，平滑，很少发生溃疡
13、。 但其发病机制仍为狭窄处白色或红色血栓栓塞下游动脉 TIA发作，常见症状为头晕，难与锁骨下动脉盗血区别 该处少引起慢性椎基底动脉严重缺血：因为：1双侧VA会合成BA;2 ECVA在颈部走行发出肌支和其它分支，即形成侧枝循环的潜力较ICA大,延髓背外侧综合征（Wallenbergs）,小脑后下动脉（PICA）闭塞,又称小脑后下动脉综合征 现在证实由PICA引起只占10，约75由一侧椎动脉闭塞引起，余由基底动脉闭塞所致 典型临床表现： 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束） 吞咽困难、声嘶、软腭提升不能和咽发射消失（舌咽迷走神经受损） 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累） 对
14、侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累） 同侧共济失调（绳状体损害） 同侧Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，交感神经下行纤维受损）,Wallenbergs以下情况预后差,合并同侧小脑下部梗死。见于ICVA闭塞部分很长且堵塞双侧PICA和延髓外侧部穿支，可出现延髓外侧和小脑梗死。较大时后颅窝压力增高可压迫延髓致死 部分迷走神经张力增加，或自主呼吸中枢受累，迅速死亡 双侧ICVA均有病变，一旦出现症状预后差,小脑梗死,常见为ICVA严重狭窄或闭塞，通常由栓塞引起，可为心源性或动脉源性,常难以诊断 急性小脑综合征并不典型 四脑室形态改变、同侧眼球运动神经受损、延髓、脑桥受压体征（双眼凝视
15、、病理征+而无偏瘫）提示病情重需及时处理，强调及时发现大面积小脑梗死并进行减压治疗的重要性 ICVA闭塞诊断有难度，常需借助影像学；小脑、脑干病变合并存在多，其发病机制、临床表现均有相似,PICA供血区大面积小脑梗死,同侧PICA供血区和SCA供血区梗死,（A）SCA供血区小脑上部梗死（B） SCA深穿支供血区小脑蚓部上端梗死,基底动脉严重狭窄或闭塞,动脉粥样硬化影响基底动脉近端的几厘米,常合并其他部位粥样硬化,狭窄也可发生于中段或远端 常见TIA症状：复视；头晕，但通常没有天旋地转感；双下肢无力；不同肢体发作性无力 部分发病前有显著头痛,常位于枕部,并向头顶扩散 主要供血区是脑桥，故常引起双
16、侧脑桥基底部缺血，而被盖部有丰富的侧枝（来自SCA）。延髓和小脑通常不受累 有认为基底动脉闭塞患者即使在发病后24h才开始治疗，静脉内溶栓和动脉内溶栓均被证明有效,基底动脉严重狭窄或闭塞常见症状、体征,肢体瘫痪：双侧，可能不对称，轻偏瘫较四肢瘫更常见。（闭锁综合征） 真性和假性球麻痹：核和纤维 感觉丧失或小脑功能异常：少见,靠外侧侧枝多。 眼球运动异常：神经、内侧纵束、脑桥侧视中枢位于被盖部旁正中Millard-GublerS、FovilleS 眼震：前庭神经核及纤维 其他眼部体征：睑下垂、瞳孔缩小、斜视 昏迷：脑桥被盖部中央,基底A闭塞缺血范围分布,基底动脉尖综合征,常见原因：心源性栓塞或椎动脉近端来源的栓子导致A-A栓塞 基底动脉顶端主要分支（左右PCA、后交通支、左右小脑上A及供应丘脑下部、间脑和中脑的许多穿通支）闭塞 表现： 瞳孔异常：E-W核走行的传入纤维，缩小、散大、不同轴、卵圆形等 不同程度动眼神经损害（单或双侧神经完全或部分麻痹，可能斜视、向下内收位、
