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1、,支气管哮喘诊断和治疗 （bronchial asthma）,概述,支气管哮喘，简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。气道炎症是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。 这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。,流行病学,全球3亿患者 我国1500万患者，患病率为14% 我国五大
2、城市1314岁患病率3%5% 老年患病率有上升 40%有家族史,病因和发病机制,一、病因 不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。 （一）环境因素 1、外源性变应原吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。 2、感染：细菌、病毒、寄生虫、鼻窦炎等。 3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。 4、药物：心得安、阿司匹林等。 5、气候变化、运动、妊娠、胃食管反流、心理因素等。 （二）遗传因素 2/3哮喘有家族遗传史，遗传度达80%以上。,发病机制,（一）免疫学机制 抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性
3、粒细胞等表面的IgE受体。 当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,免疫学机制,抗原,激活T细胞,产生介质、组胺、白三烯LTs、PAF、ECF,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞 肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,发病机制,（二）气道炎症 气道的慢性炎症是哮喘的本质。 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。 （三）气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发
4、生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。 （四）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。,气道高反应,变应原 其他刺激,多种炎症介质 炎性细胞 细胞因子,气道上皮 上皮下神精末梢,损害,气道高反应,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,临床表现,一、症状 为反复发作性喘息，有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨
5、易发），常与吸入外源性变应原有关，急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。 严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。 干咳或咳大量白色泡沫痰。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。缓解期患者无任何哮喘症状。,二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。 广泛哮鸣音，呼气音延长。 轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。,临床表现,实验室和其他检查,一、血常规检查： 过敏性哮喘，可有嗜酸性粒细胞增高。 并发感染可有白细胞总数和中性粒细胞增高。 二、痰液和呼出气检查： 见较多嗜酸性粒细胞。FeNo。 三、呼吸功能检查 1、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气
6、流速指标显著下降。 第一秒用力呼气容积（FEV1） 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 呼气峰值流速（PEF） ,呼吸功能检查,2、支气管激发试验（BPT） 用以测定气道反应性。 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性。 3、支气管舒张试验（BDT） 用以测定气流受限的可逆性。 吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性。 4、PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。 若昼夜（
7、或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,实验室和其他检查,（三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。 （四）胸部X线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。 2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。3、缓解期：无异常。 （五）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。 2、在体试验： 皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗； 吸入变应原测试：少用。,诊断,一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与
8、接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。 4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。 5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项： 支气管激发或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 分期 1、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。 2、慢性持续期 没有急性
9、发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。 根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。 3、缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,鉴别诊断,一、心源性哮喘 1、见于左心衰 2、多有冠心病、风心病、高血压史 3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰 4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音 二、COPD 1、发病年龄以中老年多见 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征 3、肺功能检查有不可逆气流受限 三、支气管肺癌 1、无诱因喘息 2、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌细胞 4、胸部X检查异常,治疗,一、脱离变应原
10、防治哮喘最有效的方法 二、药物治疗 （一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂） 1、2肾上腺素受体激动剂 机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca+减少松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 制剂： 短效2受体激动剂有：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间：46小时。 长效2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间：1012小时。 用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。,药物治疗,2、抗胆碱药 机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后
11、迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 用法：2575ug/次，每日3次，雾化吸入。,药物治疗,3、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。 机理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；b、拮抗腺苷受体； c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 用法： 口服：氨茶碱和控（缓）释茶硷。用于轻中度哮喘，610mg/kg.d。 静脉注射：药剂：46mg/kg，缓慢注射， 静脉滴注维持量：0.60.8mg/(kg.h)，每日注射量一般不超过1g 。主要用于重、危症哮喘。 不良反应： 恶心、呕
12、吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。,药物治疗,（二）控制哮喘发作 主要是治疗哮喘的气道炎症 1、糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物。 （ 1）作用机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成； 抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 （2）用药方法： 吸入、口服、静脉 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。 常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 轻度哮喘：200500ug/d ，中度哮喘：5001000ug/d，重度哮喘：1000ug/d 吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。,
13、药物治疗,口服： 强的松：3060mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。 静脉： 用于严重哮喘发作时，注射后46小时起作用 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 症状缓解后减量,药物治疗,2、白三烯（LT）调节剂 半胱氨酰LT受体拮抗剂 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次 3、色苷酸钠及尼多酸钠 色苷酸钠：3.57mg雾化吸入 20mg干粉吸入 每日34次 4、其他药物 酮替酚,目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症， 恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日
14、定时吸入糖皮质激素（200 500ugBDP）； 出现症状时吸入短效2受体激动剂； 效果不佳时，可加口服2受体控释片或茶硷控释片或加用抗胆碱药。 2、中度 吸入5001000ugBDP； 规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂；,三、急性发作期的治疗,加用LT拮抗剂； 如不缓解，可持续雾化2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。 3、重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂或合并抗胆碱药； 静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服； 静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服； 纠正酸碱失衡、电解质紊乱； 必要时机械通气，改善
15、缺氧； 治疗并发症（气胸等）。,急性发作期的治疗,四、哮喘的长期治疗,1、间歇至轻度持续 吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或口服小剂量氨茶碱； 每日吸入小剂量糖皮质激素（500ug/L）。 2、中度持续 每日定量吸入糖皮质激素（5001000ug/d）； 按需吸入2受体激动剂或长效2受体激动剂，或口服2受体激动剂或口服小剂量茶碱控释片； 加用抗胆碱药吸入。 3、重度持续 糖皮质激素吸入1000ug/d； 规律吸入或口服2受体激动剂或茶碱控释片； 联用抗胆碱药或LT拮抗剂； 严重时口服糖皮质激素。,（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗） 采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。 （二）非特异性免疫疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,五、免疫疗法,谢谢大家的聆听！,
