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1、椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia 贵阳中医学院第一附属医院麻醉科 唐松江,一、概念： 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 二、分类： 1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉,三、解剖回顾,椎管解剖（1） 脊柱和椎管 四个生理弯曲,三、解刨,韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端：L1下缘或 L2上缘 脊膜：软膜、株网膜、 硬膜 腔隙：株网膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,（四）骶管 椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。,
2、（五）脊神经 共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。,脊神经节段的体表分布 T2 胸骨柄上缘 T4两侧乳头联线 T6 剑突下 T10脐 T12耻骨联合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和会 阴区,第一节 蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoid analgesia),一、概 述（outline） 1、概念：蛛网膜下隙阻滞 腰麻 脊麻,第一节 蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoid analgesia),一、概 述（outline） 1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=
3、脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.0031.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （The mechanism of action and physiologic responses） (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.0031.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-1
4、70 mmH20，坐位时200-300mmH20,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用 1直接作用 作用部位：脊神经前后根和脊髓,2间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响： BP HR SVR CO 心脏功能 冠脉血流,(2)对呼吸的影响 (3)对胃肠道影响： (4)对生殖泌尿系统影响,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 (The clinical applications of subarachnoid block) (一)适应证 1下腹及盆腔手术 2肛门及会阴部手术 3下肢手术,(二)禁忌证(contraindications) 1中枢神经系统疾病 2全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 3高血压
5、病人 4休克病人 5慢性贫血病人,(三)麻醉前准备和麻醉前用药 1术前访视应明确： (1)病人是否适宜进行脊麻 (2)采用哪一种脊麻最合理 (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治 2麻醉前用药,(四)常用局部麻醉药 1普鲁卡因 2丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。常用剂量为1015mg，最高剂量为20mg，临床上以1丁卡因lml，加10%葡萄糖及3麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为23h,3利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制 4布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为812mg，最多不超过20mg。一般用0
6、.50.75的浓度，用10葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 22.5h,(五)蛛网膜下隙穿刺术 ( Performing a lumbar puncture) 1体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 2穿刺部位和消毒范围 3穿刺方法 (1)直入穿刺法 (2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处作局部浸润,(六)阻滞平面的调节 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等 穿刺部位 病人体位和麻药比重 注药速度 穿刺针斜口方向,(七)麻醉中管理 1血压下降和心率缓慢 2呼吸抑制 3恶心、呕吐 诱因
7、有三： 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； 手术牵引内脏 4.预防,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 (complications of subarachnoid block) (一)头痛 一般发生在手术后 特点：站立和起床时出现或加重，平卧后减轻 或消失,(二)尿潴留 (三)神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 1脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25% 2假性脑脊膜炎 3粘连性蛛网膜炎 4马尾神经综合征 5脊髓炎,第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia),一、概 述 将局部麻醉药注
8、射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞,根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类： 1.高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺 2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术 3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术 4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术,二、机制及其生理影响 (一)、局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞脊
9、神经根 以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式,(二)硬膜外阻滞的影响 1对中枢神经系统的影响 注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕 局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥 连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压,2对心血管系统影响 (1)神经性因素 (2)药理性因素 (3)局部因素 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因
10、素；而大剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势,3对呼吸系统影响 (1)阻滞平面的影响 (2)局麻药种类、浓度的影响 (3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人 (4)其他因素：术前用药及辅助用药、手术操作、手术体位,三、临床应用,(一)、适应证与禁忌证 适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂 禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形,(二)麻醉前访视和麻醉前用药 1麻醉前访视 2麻醉前用药 (三)常用局部麻醉药 1.利多卡因 2.丁卡因 3.布比卡因罗哌卡因,(四)、
11、应用局麻药的注意事项 1. 局麻药中加用肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择 3. 局麻药的混合使用,4注药方法： 注射试验剂量：一般为3-5ml，目的 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 13,(五)硬膜外间隙穿刺术 1体位 2穿刺点的选择 3穿刺术 (1)直入法 (2)侧入法刺,4. 硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失 (2)负压现象 (六)、连续
12、硬膜外阻滞置管方法 1. 插管操作步骤 2. 插管注意事项,玻管负压,悬滴试验,(七)、硬膜外阻滞平面的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等均起重要作用 1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 3.体位 4.病人的情况,(九)、术中病人的管理 1血压下降 2呼吸抑制 3恶心呕吐,四、并发症,(一)穿破硬膜 1. 原因 （1) 操作因素 (2) 病人因素 2. 预防 3. 穿破后处理,(二)穿刺针或导管误入血管 1、原因 2 、预防： 正中入路 导管前端不要过于尖锐 注局麻药前应回抽 常规注入试验量
13、密切观察病人反应,(三)空气栓塞 1、原因:血管破裂+注入气体过多过快 2 、预防： 3、处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 (四)穿破胸膜或后腹膜,(五)导管折断 1原因 ： 中途退出 导管质地不良 留置导管时间太长 困难拔管 导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结 2处理 3、预防,(六)全脊麻 1. 原因： 2 . 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止 3. 处理：呼吸循环功能支持 4. 预防 (七)异常广泛阻滞 原因、时间、范围,(八)脊神经根或脊髓损伤 1. 原因 2. 临床表现 3. 预
14、防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 (九)感染 1. 硬膜外间隙感染 2. 蛛网膜下隙感染,(十)硬膜外血肿 1. 原因 2. 临床表现 3. 诊断 4. 预后 5. 预防,第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞,1 应用原因: 腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达T6，下界需达S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作,2 优点: 取长补
15、短 脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高 经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况,3 方法: 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺，也可采用一点穿刺 一点穿刺法经L3-4间隙穿刺，应用特制的联合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用 25G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙 此法目前在国内外已广泛应用,麻醉相关新进展,1. 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia PCA）,静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA）,PCA的主要参数的设定：,药物浓度（concentration of drug） 负荷量(loading dose) PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose) 锁定时间(lockout time) 两次用药的间隔时间 持续给药或背景剂量(continuous infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) PCA的注药速率(rate of
