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1、食管癌化疗及综合治疗 Multimodality treatment and chemotherapy for esophageal cancer,食管癌是全球最常见的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发病人数超过30万。我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二位，平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%。,一食管癌的现状,发病率呈快速上升趋势 腺癌的发病率升高 ,鳞癌发病率无明显改变 我国及亚太地区仍以食道中段鳞癌为主，占90%以上 发病年龄趋于年轻化,多学科综合治疗的体现 外科、内科、放疗科、内镜下治疗 和支架、PDT、转移灶的介入、咖玛刀、射频治疗等 手术、
2、放疗和化疗的联合治疗是公认的食管癌最主要的联合治疗手段。,食管癌的分期决定治疗手段 :,早期 :手术切除仍是治愈的首选治疗 局部进展期：手术、放疗、化疗联合 是公认的治疗手段 新辅助放化疗对比单独手术和放化疗，疗 效不确定，争议较大，也无标准治疗方案。,局部进展期食管癌 有手术可能 新辅助放化疗 手 术 无手术可能 化、放疗联合,晚期食管癌： 全身化疗加局部放疗缓解症状，改善存 质量是标准的治疗手段。 近年来新药的介入，使近期有效率得到 提高，但远期疗效不理想，也无标准治 方案。,二食管癌化疗的地位,以往由于食管癌以鳞癌为主，占90%以上，化疗不敏感，其化疗的地位仅用于晚期和手术后复发转移者。
3、 近年来，大量研究显示，放化疗联合有协同作用，所以化疗与放疗及手术联合治疗越来越受到重视，化疗在食管癌治疗中的应用也越来越广泛 ,也成为食管癌综合治疗不可缺少的重要组成部分,以前 现在 晚期癌化疗 晚期癌化疗 放疗增敏 放疗增敏 放化疗联合 新辅助化疗 新辅助放化疗,近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一,三新辅助放化疗 Preoperative chemoradiotherapy for esophageal cancer（PCRT）,现状： 没有标准的治疗方案，缺少大样本随机对照研究 术前放化疗的疗效不确定，
4、仅提高病理完全缓解率，但增加术后并发症和死亡率 新药的联合方案、改良放疗方式以期达到减毒增效的目的是今后的研究方向,目前水平： 病理完全缓解率在20-40%，中位生存期 12-31月，2年生存率鳞癌28-72%，腺癌 14-29%。,PCRT放疗的方式和剂量,肿瘤潜在倍增时间(potential doubling time, Tpot)短的肿瘤，用常规分割照射方法疗效不好，食管鳞癌的Tpot平均为4.15.2天，属于Tpot较短的肿瘤 肿瘤细胞加速再增殖是常规分割放疗中肿瘤局部失败的主要原因之一，克服肿瘤细胞加速再增殖是提高肿瘤放疗局部控制率的关键。,非常规外放疗时间剂量分割类型主要有超分割和
5、加速超分割放射治疗。其目的是提高晚期正常反应组织与肿瘤组织之间的放射效应差异，由于在与常规分割放疗相同的时间内，给予肿瘤更高的剂量，从而提高肿瘤的控制率。,在30-50GY，多数研究为40GY 大多数研究者认为提高放疗剂量会增加术后并发症的发生。,PCRT常用化疗方案,常用化疗方案不统一，无标准化疗 方案。 5FU和DDP联合方案中常用方法如下 ： 5FU 1g/m2.d civ d1-4 DDP 60-80mg/m2. d1 21天重复 5FU 250-300mg/m2.d civ d1-28 DDP 7-10mg/m2.d d1-28 28天重复,术前化疗多少周期合适，也是常有争议的问题，
6、化疗多为1-3周期，无三周期以上的研究，因此术前化疗两周期是合适的。,PubMed2002-2003年共检索新辅助放化疗研究报道23篇,52%的研究者支持术前放化疗治疗（PCRT），不支 者占21.7%，其余都是有条件的支持，说明目前大 多数的学者对PCRT是持肯定态度。 术前化疗中主要的应用药物是5FU和DDP，方案中 只含有5FU和DDP的研究占47.8%(11), 在其他联 合方案中，含5FU和DDP的均占 78.3%, 其他药 物是PTX、MMC、BLM、OXA、NVB、VCR和CBP，可 见5FU和DDP是联合方案中的基础用药。,此23篇食管癌PCRT文献中，病理CR率为29%，中位
7、生存期19个月，与以往报告相近，还没有明显突破。 食管癌PCRT后手术死亡率和术后并发症高于单独手术者，分别为5.7%和34.5%，而单独手术者在我国手术死亡率为3.5%，术后并发症4%。,表1 新辅助放化疗常用方案,例数 类型 方案 病理CR率 研究者 40 鳞、腺 DDP 7mg/d d1-5/wX4w 17.6% Nakano S 5FU 350mg/d d1-28 2002 放疗 40GY 41 鳞、腺 5FU 300mg/m2.d d1-28 24% Posner MC DDP 20mg/m2 d1-5,24-28 1998 干扰素 300万ug d1-5,d24-28 放疗 40G
8、Y 33 鳞、腺 DDP 30mg/m2 d1-3 26% Bains MS PTX 30-80mg/m2 2002 每周一次 X 7周 放疗 50.4GY 38 鳞、腺 5FU 750mg/m2.d civ d1-5 30% Ajani JA DDP 15mg/m2 d d1-5 2001 PTX 200mg/m2 d1 放疗 45GY 46 腺 5FU 1g/m2.d civ d2-5 d28-31 24% Keller SM MMC 10mg/m2 d2 1998 放疗 60GY 4-8w后手术 38 鳞、腺 OXA 85mg/m2 d1,15,29 38% Khushalani NI
9、5FU 180mg/m2.d civ d1-35 2002 放疗 50.4GY,表2 随机对照术前化疗对单独手术（N=802例）,化疗组 单独手术组 方法 DDP 80mg/m2 ivgg d1 5FU 1g civ d1-4 21d, 2cycle 镜下完全切除率 60% 54% pCR 4% 0% 手术并发症 41% 42% 中位生存期 16.8m 13.3m 2年生存 43% 34%,表3 随机对照术前放化疗对术前化疗（N=40例）,放化疗组 N=17 化疗组N=23 病理CR率 17.6% 0% 住院死亡率 0 4.3%（1） 1年生存率 80.2% 56.5% 3年生存率 53.5%
10、 30.4%,表4 随机对照术前放化疗对单独手术（N=100例）,单独手术组 放化疗组 _ _ 中位生存期 17.6m 16.9m 3年生存率 16% 30%（P=0.15）,四术后辅助放化疗的选择：,目前还没有前瞻性随机对照研究证实对可切除性食管癌行术后放化疗可以改善生存期。 术后5FU和DDP化疗仅可以延长无病生存。 到目前为止，术后辅助治疗还没有成为可切除性食管癌的治疗标准。 临床研究多种有效的药物联合方案，包括新抗肿瘤药物、生物制剂和靶向药物，以期改善预后。,食管癌受侵犯的淋巴结数和脉管受侵是预后不良的独立因素，这些人接受化疗是受益的。 可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时行辅助化疗
11、对进一步改善生存期有意义 。 对年轻者、病变广泛、多发病灶、残端阳性、局部淋巴结转移者术后辅助治疗是必须的治疗手段，放疗联合全身化疗疗效好。 放疗应术后早期应用，一但出现复发转移在放疗的疗效极差。,五晚期食管癌的化疗,概况 Katayama A 2003年报告了43例食管癌切除术后的病人尸检结果，术后复发及残留占62.8%，局部复发25.6%，淋巴结转移41.9%，血行转移39.5%，浆膜转移25.6%，可见化疗是晚期食管癌患者和复发转移者的主要治疗手段。,食管癌姑息化疗目前没有标准化疗方案 无论腺、鳞癌，5FU和DDP是基础的治疗药 物 ，两者联合方案的有效率在25-35%之间。 5FU和D
12、DP联合新药是目前研究的主要方 向 。,紫杉醇显示出了良好的单药疗效18%，其与5FU和DDP联合治疗食管癌，无论是术前化疗、放化疗，还是晚期食管癌姑息化疗，都是大家较公认的疗效好的方案，并且毒性反应可耐受。,目前，联合化疗治疗食管癌的有效率在 30-50%，中位生存期9-12月。,1 食管癌单药有效的药物,最常用的药物是DDP，无论是腺癌还是鳞癌，其次是5FU 、PTX、 MMC、 BLM 和NVB等。,药物 病例数 有效率 DDP 12 18%（1） 5FU 26 15%（4） BIM 80 15%（12） MMC 58 26%（15） PTX 32 34%（11） NVB 30 20%（6） VDS 86 22%（19）,铂类： 1.顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药，作为单药，其有效率在20-24%，目前多被采用的给药方法为DDP60-80mg/m2，d1, DDP20-30mg/m2，d1-5。 2.卡铂用于食管癌的研究不多，主要是其单药有效 率低，报道为6%左右，因此不用于治疗食管癌。 3.三代铂目前有用于食管癌的研究，Khushalani 2002年将乐沙啶联合5FU和放疗38例病人，病理CR38%，毒性可耐受，但因病例少，其在食管癌中的作用还没被证实。 4.Nedaplatin是DDP的派生物，目前有研究与5FU联合治疗食管癌的报告。其疗效有
