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1、胸腔镜手术在肺部疾病中 的应用,陈开林,胸腔镜发展的历史和基本知识,胸腔镜的历史,1910年著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次报道胸腔镜应用于肺结核患者的治疗，当时这种单孔直视的胸腔镜被称为传统的胸腔镜，主要用于分离胸腔粘连，实现肺结核患者的萎陷治疗。,1910年Jacobaeus首次在局麻下用胸腔镜行胸膜腔粘连分离手术,传统胸腔镜模拟训练器,传统胸腔镜的缺点,1.视野局限 2.仅操作者可以观察到手术的情况 3.辅助的手术器械有限,1910S1950S：传统胸腔镜快速发展阶段，主要应用于肺结核患者的治疗 1950S1990S：由于肺结核内科治疗的发展，需要外科治疗的患者急剧下降，极少应用
2、传统胸腔镜，胸腔镜技术几乎被人遗忘,1990S至今：随着光导纤维技术，照明技术以及影像技术的发展，电视胸腔镜自上个世纪九十年代初应用于胸外科后得到了迅猛地发展，已经成为胸外科一项基本的手术方式。,电视胸腔镜的基本器械,胸腔镜 高分辨率电视监视器 冷光源 胸腔镜操作器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹 特殊器械：Endo-GIA, Endo-TA,钛夹，肺钳等 吸引器系统,胸腔镜成像系统示意图,各种型号的胸腔镜镜头 00和300镜头 5mm和10mm镜头 带操作孔镜头,胸腔镜的各种穿刺套管：硬管和软管 弹性双伞面通道,胸腔镜的特殊器械： 钛夹 Endo-GIA,胸腔镜手术的麻醉和体位,全身麻醉，
3、双腔气管插管。双腔管的应用使术侧肺萎陷,术野得到良好暴露，是胸腔镜手术开展的基础 体位根据不同的手术有所不同，大多数胸腔镜肺部手术采用侧卧位,胸腔镜手术站位示意图,胸腔镜切口位置选择的原则,胸腔镜在肺部疾病中的应用从最初简单的肺大疱切除、肺局部切除到复杂的肺叶切除、全肺切除，在手术技巧上不断提高,自发性气胸和肺大疱的腔镜治疗,胸腔镜的应用改变了自发性气胸和肺大疱治疗的状况，大大减少了患者的手术创伤，也改变了这类患者的手术指征，目前胸腔镜已成为自发性气胸和肺大疱外科治疗的标准。 Cardillo, G。Ann. Thorac. Surg. 2000,自发性气胸和肺大疱的 手术适应征,持续肺漏气7
4、天缩短为23天 自发性血胸或外伤性血胸 同期双侧自发性气胸，可行同期手术治疗 复发性气胸 大疱性肺气肿 Hatz, R.A. Ann. Thorac. Surg., 2000,胸腔镜技术在肺癌诊疗中 的应用,SPN的定义,SPN（solitary pulmonary nodule）的定义为肺部孤立的球形结节直径小于3CM，位于脏层胸膜内且不伴有肺不张和淋巴结肿大 直径大于3公分的肺部病变可以称为肺部肿块，大部分的肺部肿块病理性质为恶性肿瘤,SPN的临床意义,在美国每年有150，000例肺部孤立小结节患者被发现，统计结果显示44%的肺部孤立小结节最后的病理结果为恶性肿瘤，其中35%为支气管肺癌
5、如何处理这些肺部孤立小结节的患者是目前临床上研究的重点之一,SPN的处理原则,结合临床危险因素和放射影像学的表现综合评价肺部孤立小结节的性质 再根据肺部孤立小结节的性质和手术风险的评估来决定诊疗的方案,SPN的处理原则,如果患者肺部孤立小结节恶性可能小，手术风险较大，则可采取定期随访观察 若患者肺部孤立小结节恶性可能大，手术风险较小，手术活检将是对患者最有利的治疗方案，采用胸腔镜进行切除活检是最佳的方法 处于则两者之间或不愿接受手术的患者可以考虑进行PET检查或细针穿刺检查,胸腔镜诊断SPN的临床试验,Mack对胸腔镜在诊断肺部孤立小结节的作用进行了一项多中心的研究，共有242例肺部孤立小结节
6、患者接受全身麻醉下胸腔镜切除活检 240例患者顺利完成胸腔镜肺楔形切除活检，仅2例患者由于技术原因中转开胸活检 Ann Thorac Surg 1993; 56:825-32,胸腔镜诊断SPN的临床试验,所有患者均得到明确的诊断，诊断的敏感性和特异性均为100% 127例(52%)为良性病变，115例(48%)证实为恶性病变，包括51例原发性支气管肺癌和64例转移性肺癌,胸腔镜诊断SPN的临床试验,所有患者均康复出院，无围手术期死亡发生。仅进行胸腔镜切除活检的患者中仅3.6%发生术后并发症，平均住院时间为2.6天,胸腔镜在肺癌根治性手术中的应用,胸腔镜肺叶切除术的定义,胸腔镜肺叶切除术标准手术
7、方式的看法目前已趋于一致，标准的胸腔镜下肺叶切除是不撑开肋骨，通过电视显示屏观察，进行手术操作，称为小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离的手术方式称为胸腔镜辅助的肺叶切除（LMTV) 胸腔镜辅助的肺叶切除（LMTV)作为从常规开胸手术向胸腔镜肺叶切除的一种过渡术式,胸腔镜肺叶切除可分为解剖性和非解剖性两类，非解剖性肺叶切除用组织缝合器（TL60）一并处理肺门血管和支气管，但安全性有待进一步研究，目前广泛被接受的是解剖性的肺叶切除,胸腔镜手术治疗肺癌的适应症,目前多数学者的意见认为胸腔镜治疗非小细胞肺癌适用于早期肺癌,一般认为临床I期肿瘤是最合适的。 大
8、多数胸外科医生认为肿瘤直径要求4cm。肿瘤过大一方面影响操作，另一方面也可能意味肿瘤相对晚期。 肿瘤位置最好是外周型，中央型肺癌不适合胸腔镜治疗，纵隔淋巴结无转移的征象,胸腔镜肺癌手术治疗的禁忌症,（1）肿瘤直径6公分 （2）术前放化疗后 （3）肿瘤侵犯胸壁或纵隔组织 （4）纵隔淋巴结转移的患者 （5）中央型肺癌需行袖式切除的患者（6）自身一般情况不允许耐受单肺通气、近期心肌梗死和严重出血倾向等 （7）严重的胸腔粘连不宜行VATS,胸腔镜手术的安全性问题,据统计约1 0的患者需中转为开胸手术 主要原因是肿瘤本身的因素，如中央型肺癌需要处理大血管；有些情况要行袖式切除；怀疑肿瘤晚期有胸壁或膈肌侵
9、犯以及纵隔、肺门淋巴结转移等情况 仅30转为开胸手术的病人是非肿瘤因素引起的,包括术中出血和胸膜粘连,多数报告胸腔镜肺癌根治性手术的术后并发症和围手术期死亡率很低(02)。 McKenna报道的围手术期死亡率为0.8，术后并发症发生率15.3均低于文献报道常规开胸手术的发生率 德国的一项有关胸腔镜肺癌手术和常规开胸手术的随机对照研究发现胸腔镜手术组的术后并发症发生率为14.2远低于常规开胸手术的术后并发症50的发生率,胸腔镜手术的优势,术后疼痛的比较,胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间 一项研究发现术后3周的疼痛情况，胸腔镜手术组术后轻中度疼
10、痛的发生率为63，严重疼痛的发生率为6，而开胸手术后轻中度疼痛的发生率为6，严重疼痛的发生率为63，胸腔镜术后疼痛明显轻于开胸手术,住院时间的比较,胸腔镜手术由于患者恢复快可大大减少住院时间 Demmy and Curtis比较了胸腔镜手术和常规开胸手术的胸管放置时间和住院时间，发现胸腔镜组明显短于常规开胸手术组，(住院时间：5.3 3.7 天 vs 12.2 11.1天; P =0.02；胸管放置时间：4.0 2.8 days vs 8.3 8.9 days; P = 0.06） Demmy TL, Curtis Ann Thorac Surg 1999,肺功能情况和活动能力的比较,胸腔镜手
11、术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者 日本学者Nakata的研究比较了胸腔镜手术和常规开胸手术患者术后一周和二周肺功能情况，比较了PaO2,SO2 , FEV 1和 FVC等指标，结果显示胸腔镜组的术后肺功能要明显优于常规开胸手术 Nakata M. Ann Thorac Surg 2000,术后恢复时间的比较,胸腔镜手术后的恢复时间要短于常规开胸手术 Demmy and Curtis比较胸腔镜组和常规开胸手术组术后恢复至术前活动能力的时间，胸腔镜组为2.2个月，常规开胸手术组为
12、3.6个月，两者相比有明显的统计学差别,炎症反应和免疫功能的比较,严秉全的研究发现胸腔镜手术患者术后的IL-6, IL-8, and IL-10等细胞因子水平均低于常规开胸手术患者 因此胸腔镜手术与常规开胸手术相比术后炎症反应和免疫功能的抑制程度较轻,胸腔镜手术与开胸手术C反应蛋白 的比较,胸腔镜手术的淋巴结清扫问题,在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在较大的争议 有学者认为在胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度 但也有学者认为胸腔镜手术与常规手术相比纵隔淋巴结清扫的彻底性较差，纵隔淋巴结的遗漏率较高,何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数1341个，与传统切口开胸清扫
13、淋巴结数对比，差异无显著性。因此作者认为电视胸腔镜辅助小切口可以完成同质量的系统性胸内淋巴结清扫，并能规范的完成肺癌根治术 中国癌症杂志2006，16（8）：631-635,Watanabe等报道VATS清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组 Surgery. 2005，138(3):510-7,日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系
14、统清扫 Ann Thorac Surg，2002 ，73(3):900-4,肺癌患者胸腔镜术后 的生存情况,目前的现状,长期生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要的标准，目前对于胸腔镜肺癌手术的生存情况的报道多为单中心的经验总结。目前而言对于早期肺癌的胸腔镜手术治疗大多数的学者是持支持意见的,胸腔镜肺叶切除术的生存情况,Kaseda等报道I期肺癌胸腔镜手术后的4年生存率是94 %，效果甚至优于文献报道的常规开胸手术 日本的一项多中心研究比较IA期非小细胞肺癌患者胸腔镜手术和开胸手术的生存情况，结果显示胸腔镜手术组的5年生存率与开胸手术组相似分别为96.%和97.2%,胸腔镜肺叶切除术的生存
15、情况,Ohtsuka统计了106例临床I期非小细胞肺癌胸腔镜手术的情况，临床I期患者的3年生存率为93%，而术后病理分期为I期的患者3年生存率为97%，3年无瘤生存率在临床I期和病理I期患者中分别为79%和89% Chest. 2004 Lewis等 报道VATS术后I期肺癌的3年生存率是94 ，期为57 ，llI期为25 %,胸腔镜肺叶切除术的生存情况,目前大多数学者认为胸腔镜手术可以作为I期非小细胞型肺癌的一种常规的治疗手段，有希望取代传统的后外侧开胸，但有待更多、更长时间的大规模前瞻性临床研究,胸腔镜肺叶切除术的展望,胸腔镜II期以及IIIA期的肺癌手术 胸腔镜袖式肺叶切除术 目前还处于临床试验阶段，其手术安全性和根治性以及生存情况还有待进一步的验证,结 论,胸腔镜的出现极大地推动了胸外科的发展，是胸外科发展的方向之一 胸腔镜手术的应用范围逐步扩大，安全性和有效性逐步得到认可 胸腔镜手术处于快速发展进程中，在迅速发展的同时要注意胸腔镜应用的合理性和规范性,
