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1、临床护理路径在心律失常中的应用,心律失常的概念,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,心律失常的分类,最常用的是按心律失常速率分为： 快速性心律失常 缓慢性心律失常 传导缓慢性心律失常,抗心律失常治疗的目的,维持正常或接近正常的血液循环状态 转复心律 减轻或消除症状 预防猝死,护士应具备的知识和技能,心电图的基本知识 不同类型心律失常的病情观察 抗心律失常药物的疗效观察 恶性心律失常的应急工作流程 各类抢救仪器的操作,护士长的作用,制定规范化护理路径： 缓慢性心律失常的临床护理路径 快速性心律失常的临床护理路径 心跳骤停、猝死急救流程 制定护理表格 定
2、期培训和考核,缓慢性心律失常的临床护理路径,评估高风险状态,心律失常类型：度型AVB、 度AVB 、 窦性停搏、长间隙3秒 心室率：40次/分 症状：有黑朦、晕厥史,二度型AVB(莫氏型),PR间期固定不变(多数情况下PR间期正常，但也可延长)，若干个心动周期后出现1个QRS波脱落，长RR间期(含未下传P波的RR间期)等于短RR间期的2倍。,RR,2RR,护理应急准备,开放静脉通道 吸氧 提高心室率药物的准备与应用 心源性晕厥的应对 起搏器安置术的准备,重视无症状有风险的病人,风险告知 卧床休息或限制室内活动 安全措施：如厕、洗澡等,病例1,病例1 患者，王xx，男性，42岁，因反复发作心悸、
3、胸闷、四天而入院，门诊心电图检查为“度AVB”。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后病情稳定。 护理总结： 度AVB及度 AVB的病人，虽然以前无晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进行心电监护，卧床休息，禁外出，以防意外。,观察要点,心电监护 症状观察 病因观察 起搏器安置术后的观察,病例2,病例2 患者，韩xx，女，77岁，因反复心悸，胸闷，头晕四天而入院 ，患者心电图为窦性停搏，拟“病窦”收治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸
4、搏，入院后行临时起搏，血钾：6.81mg/L，糖尿病，高血压史。拟肾性高血钾并经利尿，开同5#，包醛氧化淀粉后血钾降至4.01mg/L，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。 护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常治疗的同时，要加强病因的检查和治疗，及时去除病因，纠正心律失常。,安置临时起搏器术后的护理流程,安置病人至床上,观察伤口有无渗血,心电监护,交代术侧肢体伸直、平卧或左侧卧位,按医嘱用药,观察起搏器功能是否良好、末梢循环状态,卧床期间生活护理,关闭、撤除起搏器后的病情观察,安置埋藏式起搏器术后的护理,安置埋藏式起搏器术后的护理流程,安置病人至床上,伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有
5、无渗血,心电监护,交代体位要求1,按医嘱用药,卧床期间生活护理,观察起搏器功能、伤口、体温,协助下床活动,了解起搏测试情况,出院指导2,(术后平卧或左侧卧位，卧床24-48小时后改半卧位，72小时后下床活动。),病例3,病例3 患者，朱xx，因心悸、胸闷10小时，伴晕厥一次，急诊入院，心电图示：心率40次/分，交界性逸搏。予异丙肾上腺素静滴同时送导管室行临时起搏植入术，VVI方式起搏：f = 60次/分，电压 = 5v,感知2.5 mv,。但5日后，起搏不能带动，立即送导管室检查，起搏电极在位，将电压调至6V，感知至1.8V后，起搏器功能良好，回病房4天后心电监护仍示起搏依赖而行埋藏式起搏器安
6、置术。 另一患者，浦xx,56岁，因头晕，黑朦，在本院诊断为病窦综合征，于6月4日行埋藏式起搏器安置术，术后患者无不适主述，出院1月后出现心慌，头晕，心电图检查示起搏器功能不良，考虑为起搏电极与心室接触不良，而予重新手术，调整电极与心室接触部位。 护理总结： 起搏器安置术后因某些原因(手术.术后活动不当等)，出现电极移位，阻抗增加等现象，因此术后要密切观察起搏功能及感知功能，及时判断异常现象，同时做好相应的保健知识指导。,图 1,出院指导,出院时，携带起搏器随访卡；随身携带急救卡片。 术侧肢体避免过度用力或做幅度过大的动作. 学会自测脉搏，如发现节律改变、频率低于起搏器设置频率5次/分以上，应
7、及时到医院复诊。 尽量避免接触强磁场、高电压的场所。 出院后按规定时间复诊，测试和调整起搏器功能。,缓慢性心律失常的临床护理路径,评估：心室率、血压、症状、心律失常类型 有黑朦、晕厥、心率40次/分 无症状， 心率40次/分 开放静脉通道 吸氧 提高心室率药物的运用 卧床休息或限制活动 监护 心理护理 协助病因检查、治疗 心源性晕厥的应对 安装临时起搏器的准备 临时起搏器安装术后的护理 埋藏式起搏器安装术前、术后的护理 药物治疗的护理 保健知识指导,快速性心律失常的临床护理路径,评估要点,心律失常类型 有无血流动力学障碍 以前终止的措施,护士应对能力的培养,各种心律失常类型的识别能力 危险分层
8、能力 电除颤能力 常规应急能力,阵发性室上速 、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时,常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护 用药护理：用药速度、反应、效果 电复律及经导管终止的准备与护理,病例4,病例4 患者，陈xx，女，72 岁。因反复发作心悸3年，一周前于站立时突然晕倒在地。上午无明显诱因下出现心悸而来院诊断为“室上速伴右束支阻滞”以心律平70mg 转复。入院后持续心动过速，继用心律平转复无效。给予异搏室5mg静推，心动过速纠正，但出现长RR间歇。频率5060次/分，Bp88/60mmHg ，立即给予阿托品，多巴胺静滴，转为窦性心律、RBBB，电生理检查确诊为PSVT。. 另一患者
9、，王某，为风心，二狭，出现预激伴房颤，用西地兰静推无效时改用心律平静推，推至50mg 时突然心跳停止至一直线，立即给予抢救后转为窦性。 护理总结： 1、快速性心律失常药物纠正时，需在心电监护下进行，静推药物时速度要缓慢，同时密切观察心电图变化。 2、对一些长期发作的快速性心律失常，尤其是老年病人，窦房结功能差，要防止要用心律失常纠正时出现窦性静止。,病例5,病例5 患者，王xx， 反复心悸三年，四天前无明显原因又感胸闷，心悸，心前区刺痛，在当地医院心电图示：“快速房颤”予西地兰静注总剂量1.8mg，症状无改善，入院Hr 200次/分，Bp100/60 mmHg,予合心爽静滴至200ug/min
10、，血压下降，予电复律200J、200J、300J、360J四次复律，均能转为窦性心律，且80 90 次/分，但仅能维持数秒钟，很快转为快速性房颤心律，200220次/分，后经导管射频消融希氏束，成为度AVB,装临时起搏器第二天行埋藏式器搏器安置术。 护理总结： 1、 作时间长或心室率快的房颤，要特别注意学流动力学的监测。注意用药速度反应，在加大药物剂量的同时更要药物副作用的发生。 2、 用药物难以纠正时，要及时做好电复律及导管介入终止（超速抑制，程序刺激）等的准备工作。,室速（伴意识丧失）、室颤发作时,准确判断 基础生命支持 持续心肺复苏至除颤 边抢救边通知医生 进一步生命支持,快速性心律失常
11、发作间歇期,心理护理 康复知识指导 抗心律失常药物的服用指导,病例6,案例6 患者，张xx，房性早搏，门诊予心律平，倍他乐克治疗。服药后二月余发生晕厥， 心电图示：窦性停搏，急诊用阿托品治疗送导管室行临时起搏植入术。 护理总结： 运用抗心律失常药特别是联合用药的病人，要指导病人定期复查,尤其时老年病人， 联合用药更要慎重， 密切观察。,射频消融术后的护理流程,观察伤口有无血舯、出血,观察足背动脉搏动、末梢循环状态,交代术侧肢体制动1,按医嘱用药,协助进食,巡视、观察病情及有无并发症发生2,卧床期间生活护理,指导下床活动、介绍康复知识,安置病人至床上,（穿刺静脉者卧床6-8小时，穿刺动脉者卧床8
12、-10小时。）,（常见并发症为：房室传导阻滞、栓塞、气胸、心包压塞、局部伤口出血及血肿。）,ICD术后护理要点,伤口护理：同埋藏式起搏器护理，特别 注意观察伤口，观察囊袋内有无渗血。 心理护理：恐惧-放电 焦虑心律失 常不能控制 担忧经济 服药重要性指导 知识指导：风暴效应、终止机理、放电能量,病例7,病例7 患者，贺xx，男，28岁，因反复发作晕厥2年，夜间发作为主，外院曾以癫痫治疗，后住院诊治，发现发作时心电图为室颤，多次心肺复苏成功，联合运用三种抗心律失常药物仍控制不佳,安装7220ICD。安装后ICD共放电56次，于03年4月更换ICD。 护理总结： 1、室颤病人需密切心电监护，抢救要
13、分秒必争，争取及早除颤，除颤器应置床边。如果室颤发作时除颤器不在附近，可先行基础生命支持直至除颤。对反复发作的室颤病人可将体外起搏除颤电极贴于胸前相应的部位，以便迅速除颤。 2、持续性室颤或室速，连续3次除颤或复律不能恢复时，立即行心肺复苏，药物治疗，争取时机继续除颤或复律。 3、安装ICD后，病人常有较多的心理问题，为放电导致的恐惧心理，对经济问题的担忧等，要注意心理护理。,快速性心律失常的临床护理路径,评估：心律失常类型、血压、症状、以前终止的措施 室上性心动过速 室速、 室颤发作时 快速性心律失常发作间隙期 房颤、房扑发作时 吸氧 准确判断心电示波 抗心律失常药物治疗的护理 开放静脉通道 基础生命支持 心理护理 持续心肺复苏直至除颤 用药护理： 持续性室颤、室速， 射频消融术 安装ICD术 用药速度、反应等、 按需要除颤或电复律3次 护理 护理 监护 3次除颤或电复律后，重新检查心律 保健知识指导 应急准备:除颤器 持续室速 持续室颤 恢复自主心律 药物、临时起搏器 持续心肺复苏 监测生命体征 药物终止.电复律 气道与呼吸的维持 药物监护 维持静脉通道 药物：肾上腺素 除颤,谢 谢,
