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1、缺血性卒中SOP病例分享,澄城县医院 神经内科 赵淑宪,病例简介,患者：XXX，男，56岁，已婚。 主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。 现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。,既往病史,高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。 2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。 1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲
2、双胍0.5、2次/日。 否认冠心病等慢性病史。 吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。 否认家族遗传病史,体格检查,查体：血压160/90mmHg(卧位、右）、160/90mmHg(卧位、左）。体形消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，共济良好，膝反射（+）、两侧一致，病理征阴性。（因患者眩晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均未查）,辅助检查,心电图：窦性心律，
3、电轴不偏，心电图正常。 血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。 空腹血糖：6.63mmol/L。 糖化血红蛋白：6.9%。 同型半胱氨酸：40.1umol/L。 全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、PC305x109/L。 超敏C反应蛋白：1.44mg/L。 D二聚体：0.20ug/ml。 凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。 肝肾功能、电解质、心肌酶正常。,心电图检查,颈部血管彩色超声,颅脑M
4、RI,颅脑MRI,颅脑MRA,颅脑MRA,入院诊断,1.脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分） 2.脑干梗塞（恢复期） 3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危） 5.高同型半胱氨酸血症,病因及发病机制综合判断,病因分型（CISS）：不明原因型（检查缺陷） 罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。 发病机制：混合机制。,卒中危险分层,小脑梗塞、脑干梗塞 2型糖尿病 高血压病 持续吸烟 高同型半胱氨酸血症 二级预防危险分层属于极高危 ESSEN评分：4分,治疗经过,入院当天（10月6日） 阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg
5、 QID 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 对症应用前庭抑制剂减轻症状。 监测血压、血糖及神经症状、体征,入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。 监测血糖谱（mmol/L）：,治疗经过,治疗经过,10月11日调整治疗方案： 阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甘精胰岛素 6U ih 10pm 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 继续监测血压、血糖及神经症状、体征,出院后继续治疗,住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控
6、制良好。（改良RanKin评分1级）。 出院后治疗： 阿司匹林片 100mg Q D（1W后停服） 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甲钴胺片 500ug BID 甘精胰岛素 6U ih 10pm,出院指导,糖尿病饮食、低盐、低脂饮食。 戒烟、戒酒。 家庭监测血压、血糖。 规律服药。 前庭功能康复锻炼。 出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。 1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。,讨论,本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗
7、死在临床比较少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。,讨论,SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9年脑卒中风险降低16%。亚组分析表明，不同病因亚型（年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病），长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的多效性有关。,讨论,2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风
8、险胆固醇治疗指南 将动脉硬化相关的脑卒中或TIA划归ASCVD，他汀类降低胆固醇的目标进一步提升为降低ASCVD风险，他汀成为ASCVD二级预防的基础治疗之一。,讨论,以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺乏以LDL-C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低LDL-C的强度而非目标值。,讨论,其他缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmo
9、l/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,讨论,较之2010年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为细化和明确，他汀治疗推荐更为积极（表）。,讨论,讨论,正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。,讨论,在实际工作中
10、，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。 SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。 SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。 为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。,讨论,综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据（LDL-C降低50%）又兼
11、顾临床实际操作需要（LDL-C1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。,讨论,由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。 ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。,讨论,在临床工作中，下列情况通常双抗： 轻型卒中（NIHSS3）或高复发风险TIA（ABCD2评分4）（CHANCE）。 发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。 症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。 应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。,讨论,2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接
12、推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（级推荐A级证据）。这一推荐来自2013年发表在新英格兰医学杂志的CHANCE研究结果。,讨论,2013年发表于Circulation杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。,讨论,基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是“精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。 由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA）（本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差
13、，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。 对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。,讨论,高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。 控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（PATS、PROGRESS) 降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身 不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。,讨论,2014版指南推荐意见 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或
14、舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）。,讨论,既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）。,讨论,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）。,讨论,降压药物种类和剂量的选择及降压目标
15、值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。,讨论,2014年美国高血压指南（JNC8） 在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。 A级 在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级 在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级,讨论,在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP 140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。E级 在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。,讨论,数据显示我国缺血性脑卒中年复发率高达17.1%，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。 ASA策略是缺血性卒中二级预防的基石，此外应对患者存在的其他危险因素进行全面、综合管理。,二级预防策略,遵循指南、个体化策略、指标达标、综合调控、全面管理。,44,
