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1、腹 部 损 伤,中国医科大学附属第一医院普外一科 富大智,概 论,分类 病因 临床表现 诊断 处理 早期诊断、正确处理 是降低死亡率的关键,分类及病因,腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。 开放性损伤： 穿透伤 穿破腹膜者 多伴内脏伤 贯通伤 投射物有人口、出口者 盲管伤 投射物有人口无出口者 非穿透伤 无腹膜穿破者，有时伴内脏损伤,闭合性损伤 多为钝性伤 医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤 各种原因均可导致损伤 最常见脾外伤,从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。 开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏
2、损伤，也比较容易发现 闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。,临床表现,实质器官：腹腔（或腹膜后）内出血 体征明显处提示损伤部位 空腔器官：腹膜炎的表现 严重时可发生感染性休克,诊 断,有无内脏损伤 受伤史 生命体征及腹部体征 全面体格检查 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤 诊断遇到困难怎么办,有无内脏损伤,腹痛：持续性 进行性加重 伴恶心 呕吐等消化道症状 休克：早期有失血性休克表现 腹膜刺激征：明显 腹腔积气：肝浊音界缩小或消失 肠鸣音：减弱或消失 移动性浊音 便、呕、尿中带血 肛诊有压痛或波动感或指套染血,什么脏器损伤,消化道症状、腹腔气体：胃肠道损伤
3、排尿困难、血尿、牵涉痛：泌尿系损伤 腹膜刺激征：腹部空腔脏器损伤 腹部实质脏器损伤、内出血 季肋部肋骨骨折：肝、脾损伤,是否有多发损伤,合并腹部以外的脏器损伤 腹腔内一个脏器多处破裂 腹腔内一个以上脏器受损 注意：脑外伤血压不稳时警惕内出血； 穿透伤入口；伤道；伤情与伤口； 未穿透腹膜也不排除内脏损伤,诊断遇到困难怎么办,实验室检查：血Rt，淀粉酶，尿Rt B超：积液、积气、器官包膜 X线：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影 CT： 实质脏器 尤其对胰腺及腹膜后间 隙的诊断优于B超 ECT 诊断性腹穿 腹腔灌洗 腹腔镜,非手术治疗,指征：不能确诊、严密观察，早作结论； 诊断明确，轻度实质脏器损伤，
4、 生命体征稳定 观察：生命体征；腹部体征及程度； 血Rt；腹部超声；必要时腹穿 CT，血管造影 注意：不随意搬动；不注射止痛剂 措施：抗休克；广谱抗生素； 胃肠减压；营养支持,手术治疗,腹痛和腹膜刺激征进行性加重 肠音减弱、消失 全身情况恶化，脉搏、体温、白细胞上升者 膈下游离气体 红细胞进行性下降 血压不稳定甚至休克，或抗休克反而恶化 腹穿有气体或不凝血、胆汁或胃肠内容 胃肠道出血不易控制,手术治疗,术前准备：抗休克，胃肠减压，留置尿管 手术原则：先处理出血性损伤 后处理穿破性损伤； 穿破性损伤，先污染重 后污染轻的损伤 探查顺序：先肝、脾、隔肌， 再胃、十二指肠、小肠、大肠 然后胃后壁及胰
5、腺,内脏损伤的特点,脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 十二指肠损伤 小肠破裂 结肠破裂 直肠损伤,脾破裂,分类：中央型破裂 被膜下破裂（迟发性脾破裂） 真性破裂 治疗：脾切除 脾修补 非手术治疗,1911年Rocher指出：“脾切除后对机体没有危害，因此，当脾损伤时就应切除这个器官。”自此，外科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法 1952年King和Sobumacker发现脾切除后全身性凶险性感染，保脾手术在外科界得到重视 1979年美国第39届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏外科发展史上的里程碑 70年代后期国内开始不断出现各种保留性脾手术的报道,脾脏功能,脾脏是全身最大的淋巴器官,也
6、是一个多功能器官,它位于血液循环的通路上,一个成年人每日流经脾脏的血液总量平均约250L,相当于全身血量的50 倍,这对平均重量仅135g的脾脏来说,血循环量是十分丰富的,同时由于脾脏红髓的开放循环(open circulation) 通过网状内皮细胞与基底膜形成的3m缝隙进入脾窦,通过静脉窦循环离开脾脏,如此延缓的微循环(delayed microcirculation)和脾脏的特殊结构,有利于清除和吞噬各种颗粒抗原,可以减少和降低临床感染的机会,通过其特殊的解剖结构发挥其滤血、清除衰老血细胞等作用，还产生T、B淋巴细胞，K细胞，NK细胞，LAK细胞及巨噬细胞参与免疫反应 通过促吞噬素(Tu
7、ftsin)发挥抗肿瘤的作用。 Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质，目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源.Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能,以上是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的理论依据。,肝 破 裂,分类：肝破裂（包膜和实质均裂伤） 包膜下血肿 中央型裂伤（易继发肝脓肿） 治疗：手术治疗 非手术治疗,手 术 治 疗,控制大出血 阻断入肝血流 裂伤小于2cm 单纯缝合 裂伤严重
8、 彻底清创和止血 损伤严重 可行清创性肝切除 必要时纱布填塞,非手术治疗,神志清楚，能配合检查 血流动力学稳定 B超、CT：肝损伤 I-II度 无合并损伤 保守治疗中应明确 （1）输血300-500ml，血压和脉搏稳定 （2）反复超声检查，肝损伤稳定 腹内积液未增加,胰 腺 损 伤,体征不特异 诊断依赖病史 B超 CT检查 治疗 术中全面探查胰腺各部分 彻底清创 止血 防止胰漏 处理合并伤,十二指肠损伤,多发于二、三段 早期症状不明显 治疗关键：早期手术 仔细探查 壁间血肿可保守治疗 梗阻时可胃空肠吻合,小 肠 破 裂,手术以修补为主 肠切除指征 （1）裂口部肠壁组织挫伤严重 （2）小段肠管多处破裂 （3）肠管大部分或完全断裂 （4）肠系膜损伤影响血液循环,结 肠 破 裂,一期修补或切除吻合 限于右半结肠 肠造口或肠外置术 二期闭瘘,直 肠 破 裂,腹膜返折以上 修补、乙状结肠造瘘 腹膜返折以下 直肠间隙引流、乙状结肠造瘘,腹 膜 后 血 肿,临床表现不恒定 常被合并损伤所掩盖 切开后腹膜要慎重 一旦切开应详细探查,
