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1、腹 部 损 伤,中国医科大学附属第一医院普外一科 富大智,概 论,分类 病因 临床表现 诊断 处理 早期诊断、正确处理 是降低死亡率的关键,分类及病因,腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。 开放性损伤: 穿透伤 穿破腹膜者 多伴内脏伤 贯通伤 投射物有人口、出口者 盲管伤 投射物有人口无出口者 非穿透伤 无腹膜穿破者,有时伴内脏损伤,闭合性损伤 多为钝性伤 医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤 各种原因均可导致损伤 最常见脾外伤,从临床诊治的角度来看,闭合性腹部损伤具有更重要的意义。 开放性损伤者腹壁均有伤口,一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤),即使伴有内脏
2、损伤,也比较容易发现 闭合性腹部损伤时,由于体表无伤口,确定是否伴有内脏损伤,有时很难。,临床表现,实质器官:腹腔(或腹膜后)内出血 体征明显处提示损伤部位 空腔器官:腹膜炎的表现 严重时可发生感染性休克,诊 断,有无内脏损伤 受伤史 生命体征及腹部体征 全面体格检查 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤 诊断遇到困难怎么办,有无内脏损伤,腹痛:持续性 进行性加重 伴恶心 呕吐等消化道症状 休克:早期有失血性休克表现 腹膜刺激征:明显 腹腔积气:肝浊音界缩小或消失 肠鸣音:减弱或消失 移动性浊音 便、呕、尿中带血 肛诊有压痛或波动感或指套染血,什么脏器损伤,消化道症状、腹腔气体:胃肠道损伤
3、排尿困难、血尿、牵涉痛:泌尿系损伤 腹膜刺激征:腹部空腔脏器损伤 腹部实质脏器损伤、内出血 季肋部肋骨骨折:肝、脾损伤,是否有多发损伤,合并腹部以外的脏器损伤 腹腔内一个脏器多处破裂 腹腔内一个以上脏器受损 注意:脑外伤血压不稳时警惕内出血; 穿透伤入口;伤道;伤情与伤口; 未穿透腹膜也不排除内脏损伤,诊断遇到困难怎么办,实验室检查:血Rt,淀粉酶,尿Rt B超:积液、积气、器官包膜 X线:胸片、腹平片、骨盆片、血管造影 CT: 实质脏器 尤其对胰腺及腹膜后间 隙的诊断优于B超 ECT 诊断性腹穿 腹腔灌洗 腹腔镜,非手术治疗,指征:不能确诊、严密观察,早作结论; 诊断明确,轻度实质脏器损伤,
4、 生命体征稳定 观察:生命体征;腹部体征及程度; 血Rt;腹部超声;必要时腹穿 CT,血管造影 注意:不随意搬动;不注射止痛剂 措施:抗休克;广谱抗生素; 胃肠减压;营养支持,手术治疗,腹痛和腹膜刺激征进行性加重 肠音减弱、消失 全身情况恶化,脉搏、体温、白细胞上升者 膈下游离气体 红细胞进行性下降 血压不稳定甚至休克,或抗休克反而恶化 腹穿有气体或不凝血、胆汁或胃肠内容 胃肠道出血不易控制,手术治疗,术前准备:抗休克,胃肠减压,留置尿管 手术原则:先处理出血性损伤 后处理穿破性损伤; 穿破性损伤,先污染重 后污染轻的损伤 探查顺序:先肝、脾、隔肌, 再胃、十二指肠、小肠、大肠 然后胃后壁及胰
5、腺,内脏损伤的特点,脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 十二指肠损伤 小肠破裂 结肠破裂 直肠损伤,脾破裂,分类:中央型破裂 被膜下破裂(迟发性脾破裂) 真性破裂 治疗:脾切除 脾修补 非手术治疗,1911年Rocher指出:“脾切除后对机体没有危害,因此,当脾损伤时就应切除这个器官。”自此,外科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法 1952年King和Sobumacker发现脾切除后全身性凶险性感染,保脾手术在外科界得到重视 1979年美国第39届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏外科发展史上的里程碑 70年代后期国内开始不断出现各种保留性脾手术的报道,脾脏功能,脾脏是全身最大的淋巴器官,也
6、是一个多功能器官,它位于血液循环的通路上,一个成年人每日流经脾脏的血液总量平均约250L,相当于全身血量的50 倍,这对平均重量仅135g的脾脏来说,血循环量是十分丰富的,同时由于脾脏红髓的开放循环(open circulation) 通过网状内皮细胞与基底膜形成的3m缝隙进入脾窦,通过静脉窦循环离开脾脏,如此延缓的微循环(delayed microcirculation)和脾脏的特殊结构,有利于清除和吞噬各种颗粒抗原,可以减少和降低临床感染的机会,通过其特殊的解剖结构发挥其滤血、清除衰老血细胞等作用,还产生T、B淋巴细胞,K细胞,NK细胞,LAK细胞及巨噬细胞参与免疫反应 通过促吞噬素(Tu
7、ftsin)发挥抗肿瘤的作用。 Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质,目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源.Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子,具有显著的抗肿瘤作用,通过激活多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞,提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能,增强机体细胞免疫功能,以上是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在,也是保脾手术的理论依据。,肝 破 裂,分类:肝破裂(包膜和实质均裂伤) 包膜下血肿 中央型裂伤(易继发肝脓肿) 治疗:手术治疗 非手术治疗,手 术 治 疗,控制大出血 阻断入肝血流 裂伤小于2cm 单纯缝合 裂伤严重
8、 彻底清创和止血 损伤严重 可行清创性肝切除 必要时纱布填塞,非手术治疗,神志清楚,能配合检查 血流动力学稳定 B超、CT:肝损伤 I-II度 无合并损伤 保守治疗中应明确 (1)输血300-500ml,血压和脉搏稳定 (2)反复超声检查,肝损伤稳定 腹内积液未增加,胰 腺 损 伤,体征不特异 诊断依赖病史 B超 CT检查 治疗 术中全面探查胰腺各部分 彻底清创 止血 防止胰漏 处理合并伤,十二指肠损伤,多发于二、三段 早期症状不明显 治疗关键:早期手术 仔细探查 壁间血肿可保守治疗 梗阻时可胃空肠吻合,小 肠 破 裂,手术以修补为主 肠切除指征 (1)裂口部肠壁组织挫伤严重 (2)小段肠管多处破裂 (3)肠管大部分或完全断裂 (4)肠系膜损伤影响血液循环,结 肠 破 裂,一期修补或切除吻合 限于右半结肠 肠造口或肠外置术 二期闭瘘,直 肠 破 裂,腹膜返折以上 修补、乙状结肠造瘘 腹膜返折以下 直肠间隙引流、乙状结肠造瘘,腹 膜 后 血 肿,临床表现不恒定 常被合并损伤所掩盖 切开后腹膜要慎重 一旦切开应详细探查,