《诊断胸部课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断胸部课件（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、诊断学 （Diagnostics）,海南医学院附属医院呼吸内科 黄华萍,临床诊断学的发展简史,祖国医学的诊断学,望,闻,问,切,望行色,闻声息,问病情,切脉象,临床诊断学的发展简史,西方医学的诊断学,基本检查法,视,肝触诊示意图,触,叩,听,胸部的体格检查,第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓和乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,第一节 胸部的体表标志 胸部：颈部以下和腹部以上的区域。 胸腔：胸廓和膈共同围成。 两侧部：容纳左右胸膜腔和肺。 中间部：由纵隔占据，包括心包、心脏、出入心脏的大血管、气管、食管、胸导管，胸腺以及神经、淋巴管和淋巴结。 胸部检查的目
2、的：判断胸腔脏器的生理和病理状态;诊断疾病。,suprasternal notch,manubrium sterni,sternal angle,xiphoid process,infrasternal angle,rib,intercostal space 肋间隙,骨骼标志,肩胛骨,scapule,spinous process,肩胛冈,anterior midline,sternal line,midclavicular line,suprasternal fossa,supraclavicular fossa,infraclavicular fossa,垂直线标志、自然陷窝和解剖区域,a
3、xillary fossa,anterior axillary line,midaxillary line,posterior axillary line,posterior midline,scapular line,suprascapular region,scapular region,interscapular region,infrascapular region,第二节 胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁（chest wall） 1、静脉（vein） 血流方向 胸壁静脉的显露或扩张原因： （1）上腔静脉阻塞：血流方向均向下 （2）下腔静脉阻塞：血流方向均向上 （3）门静脉高压：血流方向脐以
4、上者向上， 脐以下者向下。,2、皮下气肿（subcutaneous emphysema） 原因：外伤、肋骨骨折、肺部疾病、 胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的并发症， 人工气胸疗法或人工气胸检查的并发症， 局部产气杆菌感染。 3、胸壁压痛 4、肋间隙(intercostal space) 三凹征(three depressions sign)： 吸气时肋间隙回缩、胸骨上窝和锁骨上窝也同时发生凹陷。,二、胸廓 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比在成人为1:1.5，儿童和老年人为1:1。 常见胸廓的外形改变： 1、扁平胸（flat chest）：前后径不及左右径的一半。 2、桶状胸（ba
5、rrel chest）：前后径几乎等于或超过左右径。 3、佝偻病胸（rachitic chest）：前后径略长于左右径。（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸）,4、漏斗胸（funnel chest）：胸前壁正中凹陷。 5、胸廓一侧变形：膨隆、平坦或下陷。 6、胸廓局部隆起：胸壁或胸内病变所致。 （1）胸内或胸壁肿块结节、肿瘤 （2）肋软骨炎、肋骨骨折 （3）肋骨肿块 （4）心脏增大、心包积液、主动脉瘤 7、脊柱畸形,三、乳房（breast） （一）视诊 1、对称性和大小 2、乳房皮肤 3、乳头（nipple） 4、皮肤回缩（skin retraction） 5、腋窝及锁骨上窝,（二）触诊 分区
6、触诊方法： 1、硬度和弹性 2、压痛 3、包块 （1）部位；（2）大小；（3）数目；（4）外形；（5）硬度（柔软的，囊性的，中等硬度或极硬）（6）压痛；（7）活动度。,乳房分区,检查手法,（三）乳房的常见病变 1、急性乳腺炎：乳房红肿、热痛、常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有包块，伴寒战、发热、出汗等全身中毒症状。 2、乳腺肿瘤： 良性：质地软、边缘光滑、形态规则、活动好。 恶性：质地硬、表面凸凹不平、形态不规则、活动差、桔皮样皮肤、乳头回缩。 3、男子一侧或两侧乳房女性化：雌激素过多或乳腺组织对雌激素特别敏感。,第三节 肺和胸膜 一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊,一、视 诊,（一）呼吸
7、运动(breathing movement) 胸式呼吸（thoracic respiration） 腹式呼吸（diaphragmatic respiration） 胸腹矛盾呼吸（paradoxical breathing） 呼吸困难（dyspnea） （二）呼吸频率(respiratory frequency ) （三）呼吸节律（respiratory rhythm ）,体位 视线,（一）呼吸运动(breathing movement)：正常人潮气量500ml 吸气时肋间肌、膈肌收缩胸廓扩张，胸腔内负压增高肺泡内负压空气顺压力差进入肺内 主动 呼气时肋间肌、膈肌松弛胸廓回缩，胸腔内负压下降肺弹
8、性回缩肺泡内压增高肺泡气呼出 被动,正常呼吸运动,1、胸式呼吸和腹式呼吸(thoracic and diaphragmatic respiration) 胸式呼吸（thoracic respiration）： 肋间肌 运动为主 女性 腹式呼吸（diaphragmatic respiration）： 膈肌 运动为主 男性、婴儿 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强： 肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水、气胸、肋间神经痛、肋骨骨折。 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱： 腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期。,2、胸腹矛盾呼吸（paradoxical breathing）：吸气相胸廓扩张而腹壁反
9、而塌陷。见于膈肌麻痹。吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。 3、呼吸困难（dyspnea）：吸气性、呼气性、混合性。 4、呼吸节律和幅度（respiratory rhythm and range ） 正常成人静息状态下，呼吸节律整齐，幅度均匀。,（二）呼吸频率(respiratory frequency ) 正常成人16-18次/分，R：P=1：4 ， 新生儿44次/分。 测量1分钟 1、呼吸过速：超过20次/分 运动 发热 疼痛 贫血 甲亢 心衰 2、呼吸过缓：低于12次/分 麻醉 镇静 3、呼吸深度（respiratory depth）： （1）呼吸变浅：见
10、于呼吸中枢抑制或呼吸无力，或肺部疾病。 如麻醉剂过量。 （2）呼吸变深：见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张，酸中毒。,常见的异常呼吸类型 1、潮式呼吸（tidal breathing）：Cheyne-Stokes呼吸 特点：浅慢-深快-浅慢-呼吸暂停-浅慢-深快-浅慢，呼吸周期30秒至2分钟，呼吸暂停持续5-30秒。 老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境。 病因：中枢系统的疾病（脑炎、脑出血等），尿毒症，糖尿病酮症，巴比妥中毒。病情危重预后不良。 2、间停呼吸：Biots呼吸 特点：均匀呼吸-停止-均匀呼吸，呼吸幅度相同。 病因：同潮式呼吸。病情更危重，预后不良的表现。,（四）呼吸节律（resp
11、iratory rhythm ） 正常成人静息状态下，呼吸节律是均匀而整齐的。,正常,过速,过缓,Kussmaul,潮式呼吸,间停呼吸,潮式呼吸和间停呼吸机制： 呼吸中枢兴奋性降低，对呼吸节律的调节失常。 呼吸停顿O2CO2呼吸中枢 呼吸恢复并加强O2CO2呼吸中枢失去 有效兴奋 呼吸变慢、浅 呼吸停顿。,3、抑制性呼吸 特点：吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑 制，呼吸 较正常浅而快 机制：剧烈胸痛 病因：胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部外伤 4、叹息样呼吸（sighing breath） 特点：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴有 叹息声 病因：神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 5
12、、Kussmaul呼吸 特点：呼吸深快，偶有深慢。 机制：代谢性酸中毒PH、HCO3刺激呼吸中枢 通气 增加肺排出CO2（代偿性表现） 病因：糖尿病酮症、尿毒症。,二 触 诊,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion） （二）语音震颤（vocal fremitus） （三）胸膜摩擦感 （pleural friction fremitus）,一般检查,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion） 1、一侧胸廓扩张增强：对侧肺扩张受限。 2、一侧胸廓扩张度减弱： 一侧肺弹性降低或含气量减少。 一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀。 一侧肋骨或胸壁软组织病变。 （1）肺部疾病 大叶性肺
13、炎、肺不张 （2）胸膜疾病 大量积液、气胸、 （3）肋骨病变 （4）胸壁软组织病变 （5）膈肌病变(一侧膈肌麻痹时患侧减弱),3、两侧胸廓扩张度均增加：膈肌在吸气时向下运动障碍腹式呼吸减弱。腹部病变如腹水、腹膜炎等 4、两侧胸廓扩张均减弱：中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部病变如肺气肿 （二）语音震颤（vocal fremitus） 受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检验者的手触及。 影响因素：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄及支气管至胸壁的距离等。一般发音强、音调低、胸壁薄、距离近者语音震颤强，反之弱。,触觉语颤,语音震颤减弱或消失: （1
14、）肺泡内含气量过多；如肺气肿 （2）支气管阻塞；如阻塞性肺不张 （3）大量胸腔积液或气胸 （4）胸膜高度增厚粘连 （5）胸壁皮下气肿或皮下水肿 语音震颤增强： （1）肺泡炎症浸润肺组织实变，语音传导良好。 （2）接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围 有炎性浸润并与胸壁靠近时如肺结核声波共鸣 （3）压迫性肺不张。,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 1、胸膜炎症 2、胸膜原发或继发肿瘤 3、胸膜高度干燥 4、肺部病变累及胸膜 5、糖尿病、尿毒症等 正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦，
15、可触到摩擦感，类似皮革相互摩擦的感觉。前胸下前侧壁、腋中线第、肋间易触及。吸气末和呼气初明显，屏气则感觉消失。,胸膜摩擦感机制,三、叩 诊 胸部叩诊：用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音。离胸壁5-7cm深的病变可被发现。 （一）叩诊方法：直接和间接叩诊（direct and indirect percussion）。自上而下，由外向内，从左到右，对称性叩，尽量减少翻动。 （二）影响叩诊的因素： 肺泡含气量 肺泡张力和弹性 胸壁厚薄 临近器官 （三）叩诊音的分类： 依音响的频率，振幅和是否乐音分为：清音、过清音、 鼓音、浊音、实音、。 （四）正常胸部叩诊音 为清音,但各部位略不同。,
16、清音,正常叩诊音,回肺前界,胸部正常叩诊音,正常肺组织 清音,肺气肿 过清音 音调音响,气胸 鼓音 音调 音响,肺炎 浊音 音调音响,胸腔积液 实音 音调音响 ,回异常叩诊音,（五）肺界的叩诊 1、肺上界(又称Kroning峡)： 即为肺尖的宽度，内侧为颈肌，外侧为肩胛带，46cm。 变小：肺尖有肺结核，肺炎，肺肿瘤，胸膜顶包裹积液。 增宽：肺气肿、气胸、肺尖部的肺大泡。 2、肺前界： 相当于心脏的绝对浊音界，右侧在胸骨线的位置，左侧在胸骨旁线第4至第6肋间隙的位置。 变大：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。 缩小：肺气肿。,3、肺下界： 正常人平静呼吸 锁骨中线：6肋间隙 腋中线： 8肋间隙 肩胛线： 10肋间隙 降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。 上升：肺不张、胸腔积液、横膈上升。 4、肺下界移动度：
