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1、糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗,关广聚 山东大学第二医院,全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数将翻倍。 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 。 我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,70
2、0,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,我国糖尿病肾病合并心血管疾病 的流行病学情况,糖尿病肾病合并高血压： 糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44% 糖尿病肾病合并冠心病： 糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55% 糖尿病肾病合并心力衰竭： 糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8%,糖尿病肾病合并高血压,（一）,糖尿病肾病患者高血压发病率高,高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高于其他两种CV危险因素的组合,中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年,Liu J, et al. A
3、m Heart J 2007;153:552-8.,None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl； Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的
4、发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,DEMAND研究中国数据 糖尿病患者伴高血压的MAU发生率为44%,微量蛋白尿发生率(%),高血压,非高血压,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GF
5、R 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et a
6、l., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关,2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南,2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南,2008美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出 高血压伴糖尿病/肾病诊治指南,指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标,J
7、NC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .,严格控制血压 目标血压: 130/80mmHg 如果蛋白尿1g/天: 目标血压则更低,保护肾脏， 延缓肾病进展,降低心血管 事件风险,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-1,2008年美国高血压学会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据
8、 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-2,2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建
9、议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,ASH/ADA/NKF三大指南的共同点,强调多因素综合防治 治疗目标一致,生活方式改变 血压 130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 1g/kg/d,生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-
10、1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变 血压 130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d,降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展,0,25,50,75,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,GFR mL/min,月,抗高血压药物治疗前 ( ) 抗高血压药物治疗后 ( ),开始治疗,Mogensen CE. Pract Cardio
11、l. 1983;9(4):156-179.,进展速度: - 24 ml/min/yr,进展速度: - 1.3 ml/min/yr,抗高血压药物治疗前后GFR的变化,高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg,ASH,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,2007 ESC/ESH推荐的降压药物联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH
12、 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,理想降压药应符合以下标准 最好的临床疗效 良好的降压疗效 最大限度地减少蛋白尿 最少的不良反应 最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议-1,首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压
13、药,所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上 从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,第一步,首选
14、ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病伴高血压 血压达标降压药物联合用药流程,2008ASH指南,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A) 其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。 应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议,Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的
15、1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 6
16、5: 2309-2320,-40,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件 HR,蛋白尿下降程度(%),起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,ACEI治疗糖尿病肾病临床研究：,摘自2007 糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐,ARB治疗糖尿病肾
