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1、怎么做好超声心动图,淮安市第一人民医院超声科 徐明,前 言,学习超声心动图难吗？ 学习超声心动图需要掌握哪些相关基础知识，诊断思维，检查技巧？ 怎样成为一名合格的超声心动图诊断医师？,各心腔的特点及与之相连接的大血管 心腔 各瓣膜的形态，随心动周期的变化特点 心室壁的厚薄及各层心肌排列的特点 心包 冠脉分支、走行及供血区域 传导系统,一、心脏的解剖,体循环 肺循环 冠脉循环,二、血流动力学,M型 B型 CDFI PW 和CW DTI,三、超声物理基础知识及常用超声类型,四、二维超声心动图的标准切面（断面）及测量内容及方法,虽然新技术如宽频探头、谐波成像、左室造影应用，图像质量得到改善。图像优化
2、需要一些每个切面的专门知识及细节问题。 患者左臂应上伸展开肋骨。,表1.二维定量测定图像获取与设置要点,数字化仪器或工作站的图像获取最佳图像频贴至30帧/秒。窦性心选取有代表性的心动周期。房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。避免房早、室早后的第一个心动周期。 谐波成像广泛应用于临床来提高图像，尤其是声窗很差时。虽然谐波成像技术减少心内膜边界的丢失，已有文献表明此技术存在系统误差，即高估室壁厚度和心肌质量，低估腔室内径和容积。但此误差小于不同检查者之间及同一检查者多次测量之间的误差。,与经胸超声心动图(TTE)相比，经食管超声心动图(TEE)有优点也有缺陷。 TEE不能得到所有TTE测量的
3、标准切面。 仅介绍类似于TTE标准切面的TEE测量切面。,五、超声心动图的规范化测量,左室的定量测量,左室定量测量概述,左室的大小及功能经常由目测法来预测。 定量评价左室大小及功能在不同操作者之间存在显著偏差。 应经常比较测量的结果，特别是不同切面测量结果提示不同程度的左室功能。 重要的一点是应用eye-ball method判断几次定量测定的结果，避免过分依赖程序式的仅依据静止的单帖图像上的测量结果。,表3.各种左室测量方法的优缺点,内径及容积测量的一般原则,建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。 直接2D测量或在2D引导的M超上测
4、量。 M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。 M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。,胸骨旁短轴2D引导的M超上测量SWT、PWT及左室最小内径。此切面作为左室长轴替代，必须确认M超取样线与室间隔及左室后壁垂直。,冠心病人的左室内径及SWT、PWT测量建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量，此切面室间隔在流出道下方，对对称收缩的左室可整体评价功能，对室壁运动异常的病人可评价基底段的功能。也可在2D引导的M超上测量。,直接2D测量比M超测量数值小，LV内径上限是5.2和5.5。直接2D舒
5、张及收缩末的参考值为4.70.4和3.3 0.5。 采用2D测量克服M超测量因胸骨旁图像倾斜而造成的数据放大。,左室容积测量,质量和容积测量最重要的切面是乳头肌短轴切面，心尖四腔和二腔切面。 左室质量测定在手工描记时应排除乳头肌。 建议左室腔面积基底部在四腔心以二尖瓣与室间隔和侧壁交界、二腔心以二尖瓣与前壁和下壁交界的连线来界定。 左室舒张末期定义为QRS起始，但定义为二尖瓣关闭或左室最大时更好。收缩末期定义为二尖瓣开放的那帧图像。二腔心时二尖瓣活动有时显示不清，以左室最大和最小来定义。,左室功能测量,不建议使用径线方法（M超、2D引导的M超）测定LVEF。无节段性室壁运动异常的病人多用M型超
6、声测量。 最常用的方法是基于修正Simpsons原则的双平面法。当另一个正交的平面不能获取时，可用单平面法。但广泛室壁运动异常时，单平面法的运用仍受限制。 EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDV EF界值采用男女一致的传统标准。尽管有超声和MRI的资料示女性的心功能强于男性。,3D评价容积和质量的价值,3D测量容积和质量不依赖几何假设，与作为金标准的MRI测量相比，3D方法测定LV、 RV容积重复性好，不同观察者及同一观察者不同次测量之间偏差小。 缺点：需窦性心律状态下，RT-3D图示图像质量比2D差。,左室局部功能评价,1989年，ASE建议用16个节段对左室
7、进行分段。 2002年，美国心脏协会心脏分段和心脏影像注册写作组建立了对所有心脏影像学适用的17分段法。 16分段时，左室质量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。,对心肌灌注研究和不同影像学之间对比研究应首先17段分类法。 评价室壁运动时只有16分段法合适。,左室局部功能评价,对缺血及梗死区进行局部室壁运动异常分析始于1970年。 当冠脉狭窄超过80%时，静息状态时才可能出现室壁运动异常。 运动时，50%以上管腔狭窄可能诱发出室壁运动异常。 非冠状动脉性心脏病病人亦可能出现室壁运动异常。 节段计分方法：正常可运动增强1分，活动减弱2分，无运动3分，反常运动4分，室壁瘤5分。室壁运动计分
8、指数（WMSI）,WMSI=各节段室壁运动计分的总和/计分的室壁节段总数。,右室及右室流出道的测量,正常右室是复杂的新月形结构包绕左室，单个2D切面不能窥见全貌。 应用切面包括胸骨旁长轴，短轴，RV流出道，心尖四腔，剑下切面，尽管如此，临床上评估RV仍不尽满意。 近来，大量研究注重右室功能评价各种心肺疾病的预后，提示常规评价右室功能是临床上必不可少的环节。 RV压力低但顺应性高，以后负荷敏感。RV大小及功能的改变预示肺血管阻力改变及左室传导来压力的改变。 RV后负荷的改变在成年人急性表现为RV扩大，慢性表现为RV肥厚。 RV内在异常如梗死和发育不良会导致RV增大和室壁变薄。,右室游离壁的正常厚
9、度mm，可以从2D或M超测量。尽管可以从心尖及胸骨旁长轴测量，但剑下R波时三尖瓣腱索水平测量的厚度差民小且与右室收缩压力相关。注意避免右室外膜脂肪组织和肌小梁。,从心尖四腔评价RV大小较为容易。此切面上RV腔中部直径及面积应比LV小。 应得至真正没有缩短的右室。 RV面积与LV相似且平分心尖表明RV中度增大。RV继续增大，RV面积超过LV并占大部分心尖。,测量RVOT最好的切面是胸骨旁短轴。,表7 右室和肺动脉参考值和划分价值,由于对复杂几何构型的RV缺乏标准化方法计算RV容积，直接测量RV容积和EF仍成问题。 可用三尖瓣瓣环位移定性评价右室功能。正常收缩时，三尖瓣瓣环向心尖位移1.5-2.0
10、cm，当位移小于1.5cm时心血管病预后不良。 在心尖四腔上测得的RV面积改变分数(RV fractional area change)是定量评介RV功能的简单方法，该方法与MRI测得的RVEF相关（r=0.88)。 其他方法：组织多普勒成像三尖瓣瓣环运动速度，心肌活动指数（Tei index)。,表8 心尖四腔右室大小及功能参考值和分界价值,左房和右房测量,左房的三个生理作用：(1)左房收缩时将15-30%的血液泵入左室。(2)心室收缩时左房起储存肺静脉来的血流的作用。(3)作为通道将左房的血输入左室。 左房增大主要是由于充盈压增高而致房壁张力增高所致。 左房增大与房颤和脑梗死发生率、MI后
11、总死亡率、扩心病人的死亡和再入院相关。 左房增大是舒张功能不全和左房压力升高的显著标记。 心室收缩末期测量左房时，避免左房压缩，确保左房最大测其最大短径。 定量评价左房，描记左房边界应除去左房也肺静脉汇和处及左心耳。 TEE探查不到左房全貌。,左房前后径测量,可以从多个切面测量左房，但临床及科研时，既往运用M超或2D在左室长轴时测量左房前后径成为测量左房的标准方法。 尽管此种方法广泛应用于临床，且与造影测定左房相关，但测量结果不够精确。 由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后径的增大，而向侧面增大，因此左房前后径改变与左房增大不一致。 单纯测量左房会导致误导，临床与研究中工作中应评价左房容积。
12、,右房的测量,测量右房的资料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直长轴测定RA侧壁至房间隔的距离。 由于与四腔心上RA垂直的切面很难得到，RA容积测量很难。,主动脉的测量,胸骨旁长轴应用显示主动脉根部及升主动脉远端。 胸骨旁左侧不同肋间的不同切面显示左室流出道及主动脉根部。 右侧卧位，胸骨旁右侧也是有用探查主动脉切面。 测量包括瓣环内径，乏氏窦最大径，乏氏窦也主动脉连接处内径。 应使主动脉显示最宽且测与主动脉长轴垂直的短径。 一些专家喜欢与MRI测量一样，测量内膜-内膜径。标准化的测量是上缘-上缘距离。 2D测量优于M超测量，由于心动周期中，M超取样线会偏离乏氏窦最宽处，M超会低估约mm乏氏窦内径
13、。 瓣环的测量应是内缘-内缘距离。,主动脉根部扩张的判断,乏氏窦处的主动脉内径与BSA及年龄相关。 三个年龄层内40岁，BSA被用来预测主动脉根部内径。 乏氏窦处主动脉扩张定义为主动脉内径超过人群分布95%可信区间上限。 主动脉内径是预测主动脉返流存在、进展及主动脉夹层的有力依据。 高血压存在似与对氏窦的主动脉影响不大，但与远端主动脉扩张有关。,超声心动图的检查顺序,接诊患者，了解患者基本情况； 按常规标准断面逐一检查，发现有无异常，并测量数据； 对有异常处重点检查，结合心肌力学及血流动力学等相关知识分析，做出诊断；若与临床有不符合之处，尤其是杂音，仔细检查，反复核对； 正确书写超声报告；,注
14、意： 凡自己不能解决的问题，及时翻阅书籍，向上级医生请教，或建议患者到上级医院进一步检查，或随访 对诊断不明确或对患者基本情况不清楚的情况下，建议结合临床,超声心动图的诊断思维,举例分析,高血压心脏病,1、患者基本情况： XXX，男，56岁，高血压病史5年，平素血压服药控制效果较差，自觉心累，气紧，胸闷1天，现BP：160/100mmHg，ECG示电轴左偏，左室高电压。,2、由基本情况推测超声心动图可能的变化： 左室肥厚或肥大，主动脉增宽并硬化，左房偏大，轻度MR，室壁运动增强，EF值可能偏大或正常，E/A1。 3、在超声检查中验证，若有差异，仔细询问患者病情及治疗情况 4、综合分析，正确书写
15、报告,风心病二尖瓣狭窄,1、基本情况： 多发于中青年妇女，心悸，气促，咳嗽，咳血，恶心等症状。 2、体征： 二尖瓣面容，心尖区舒张期震颤，心前区收缩期抬举样搏动，心尖区舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，P2亢进，轻度分裂。,3、ECG： 电轴右偏，P波增宽、呈双峰，高电压；右束支传导阻滞等； 4、X线摄影： 双房影，左心耳及肺动脉段突出，左主支气管上 抬，KerleyB线，KerleyA线等,5、由基本情况推测超声心动图的改变： 双房大，右室肥大，左室相对变小； 右室流出道、肺动脉主干及分支内径增宽； 二尖瓣瓣叶增厚，瓣缘粘连，瓣口变窄，瓣下腱束增粗、缩短，M型二尖瓣曲线呈城垛样改变，可有心房纤
16、颤，心律不齐；前向血流加速或伴返流； 三尖瓣中重度返流； 左房或左心耳内可有血栓附着，回心静脉可能增粗,4、超声检查验证猜想，如果有合并症，则要与之相联系地分析心脏的血流动力学 5、正确书写报告,先心病,单一病变 复合或复杂病变： 分节段检查，辨别左右心室，左右心房，动脉连接，紧密联系血流动力学分析,参考书推荐,个人体会,学习超声，一个系统一个系统地、一个疾病一个疾病地学习，不要着急，也不要气馁。 一定要理论联系实际，认真思考和总结，从理论到实践，从实践到理论是螺旋状的不断上升的过程，这也是技术提升的表现形式。 书写报告很重要，这是医生诊断水平的体现,了解相关知识很重要，尤其是手术病例，了解手术的术式、对超声检查的要求，要注意术前检查和术后评价的超声检查要求； 要经常抽时间参加各类学习班和学术交流会，学习先进经验和技术； 学会追踪和随访，及时记录特殊病例，及时请教。,淮安超声QQ群：,201398154,
